經皮冠狀動脈介入治療老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者61例

鄭常龍 劉春新 林俊杰 梁彩倩 楊曉燕 符永玫 張永標

(中山大學附屬第三醫院急診科，廣東 廣州 510630)

經皮冠狀動脈介入術(PCI)已成為一種廣泛用于治療急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的方法，研究表明PCI治療可以明顯改善NSTEMI患者預后〔1〕。本文旨在評價老年NSTEMI患者行PCI治療的有效性及其對患者心功能的影響。

1 對象和方法

1.1研究對象 2009年1月至2012年6月我院住院老年急性NSTEMI患者89例，其中男74例，女15例。根據住院期間治療情況分為PCI組和藥物保守治療組(對照組)。兩組年齡、性別、冠心病易患因素、既往心肌梗死病史、合并腦血管病和慢性腎功能不全比例及入院時收縮壓和心率等均無顯著差異(P>0.05)，見表1。對照組常規給予硝酸酯類、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、他汀類、低分子肝素等藥物治療。PCI組除了應用常規藥物治療外，根據患者病情需要及危險風險評估〔2〕，入院后立即或保守治療3～5 d后行 PCI術。

表1 兩組冠心病危險因素的比較〔n(%)〕

1.2診斷標準及排除標準 均符合NSTEMI診斷標準：缺血性胸痛持續超過30 min，服用硝酸酯類藥物不緩解；心電圖有相關導聯ST段壓低(≥0.1 mV)或T波倒置；血清心肌酶譜升高超過正常上限2倍并呈動態變化，血肌鈣蛋白T或I陽性。排除標準：入院24 h內死亡；嚴重肝腎功能不全；惡性腫瘤等預期壽命不超過1年。

1.3研究方法 觀察兩組患者住院期間是否存在心因性死亡、再梗死、惡性心律失常(包括心室纖顫、室性心動過速和Ⅲ度房室傳導阻滯)、心源性休克等主要不良心血管事件。治療2 w后檢查心臟彩超評估左心功能。

1.4統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1心功能比較 PCI組左室射血分數(LVEF)明顯高于對照組(P<0.05)，對照組心功能Killip分級為Ⅲ～Ⅳ級者所占的比例明顯高于PCI組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組 LVEF及Killip分級的比較±s)

2.2不良心血管事件發生率 住院期間PCI組死亡2例，心源性休克1例，急性腦梗死并反復心衰1例；對照組死亡5例，心源性休克1例，反復心室顫動1例，嚴重心衰發作3例。PCI組住院期間心因性死亡率明顯低于對照組(P<0.05)；PCI組惡性心律失常、再梗死、心源性休克等主要不良心臟事件的發生率均低于對照組，但無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組住院期間不良心臟事件發生情況〔n(%)〕

3 討 論

急性冠脈綜合征(ACS)主要發病機制是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上出現冠狀動脈腔內血栓的形成。與ST段抬高型心肌梗死(STEMI)不同，NSTEMI的發病主要由富含血小板的白色血栓和混合性血栓堵塞冠狀動脈所致，而且病變的冠狀動脈以急性不完全閉塞多見，不表現為ST段抬高。因此，NSTEMI的治療應避免溶栓〔3〕。目前，PCI和冠狀動脈旁路搭橋術已廣泛用于STEMI患者的血管重建并挽救了大量患者的生命，然而，NSTEMI患者是否需要介入治療及介入治療的時機一直存在爭議〔4〕，尤其是老年NSTEMI患者〔5〕。

本資料顯示，老年急性NSTEMI患者多合并高血壓、糖尿病和高脂血癥等基礎疾病，而且以男性多見，多有吸煙史，與文獻報道一致〔6〕。由于老年急性心肌梗死患者病變復雜，多以3支病變為主，并發癥多，病死率高，盡早進行血管重建對改善患者的生存質量及預后有著重要意義。但是，由于老年NSTEMI患者發病時癥狀多不典型，如無典型胸痛癥狀、心電圖表現不明確等，老年人對心肌梗死的認識性差，及時就醫的意愿不強等因素亦造成就診延誤，導致很多老年患者就診時已錯過了急診直接PCI的時間窗，對其中部分患者需行擇期 PCI 以達到晚期再灌注〔5〕。

本研究表明及時有效的PCI術可明顯提高缺血心肌灌注、挽救部分瀕死的心肌，縮小梗死范圍，減少心肌壞死，從而改善NSTEMI患者心功能、提高患者的生存質量及改善患者的預后。多個臨床試驗〔1，7～9〕結果提示，對NSTEMI患者，特別是高危患者，選擇PCI輔以充分的抗缺血及抗血小板藥物和強化降脂治療，較之選擇保守治療有更好的療效。本研究結果也提示：年齡本身并不是PCI的絕對禁忌證，老年NSTEMI患者行PCI治療能有效改善患者心功能，降低死亡率。

4 參考文獻

1Puymirat E,Taldir G,Aissaoui N,etal.Use of invasive strategy in non-ST-segment elevation myocardial infarction is a major determinant of improved long-term survival:FAST-MI(French Registry of Acute Coronary Syndrome)〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2012;5(9):893-902.

2中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007；35(4)：295-304.

3Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,etal.ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation:the Task Force for the management of acute coronary syndromes，(ACS)in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology(ESC)〔J〕.Eur Heart J,2011;32(23):2999-3054.

4Riezebos RK,Tijssen JG,Verheugt FW,etal.Percutaneous coronary intervention for non ST-elevation acute coronary syndromes:which,when and how〔J〕? Am J Cardiol,2011;107(4):509-15.

5Docherty A.Acute medical management of the non-ST-segment elevation acute coronary syndromes(NSTE-ACS)in older patients〔J〕.Arch Gerontol Geriatr,2010;51(2):129-34.

6危小軍，廖 偉，謝東陽，等.53例非ST段抬高型急性心肌梗死的臨床特征分析〔J〕.中國老年學雜志，2009；29(7)：1834-5.

7Fox KA,Clayton TC,Damman P,etal.Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome:a meta-analysis of individual patient data〔J〕.J Am Coll Cardiol,2010;55(22):2435-45.

8O'Donoghue ML,Vaidya A,Afsal R,etal.An invasive or conservative strategy in patients with diabetes mellitus and non-ST-segment elevation acute coronary syndromes:a collaborative meta-analysis of randomized trials〔J〕.J Am Coll Cardiol,2012;60(2):106-11.

9Hirsch A,Windhausen F,Tijssen JG,etal.Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T(the ICTUS trial):a follow-up study〔J〕.Lancet,2007;369(9564):827-35.