力爾凡配合誘導化療治療中晚期鼻咽癌的療效

李中文 湯 明 鄒 彥

(遵義醫學院附屬醫院腫瘤三病區，貴州 遵義 563003)

鼻咽癌有明顯的種族性和區域性，好發于我國南方地區，特別是廣東、福建等。鼻咽癌的主要治療手段是放射治療。但是，近年來大量的臨床研究證實，對于中晚期鼻咽癌的治療，給予2～3個療程誘導化療+同期放化療可以明顯提高患者的療效，改善預后。誘導化療目前國內常用的是PF、TPF、TP等方案，但毒副作用明顯，如何減輕誘導化療的毒性反應和增加誘導化療的療效，是臨床重要的問題。我科長期應用TP誘導化療并聯合甘露聚糖肽(力爾凡)免疫抗腫瘤治療中晚期鼻咽癌，取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 2008年12月至2012年12月，遵義醫學院附屬醫院腫瘤醫院收治的Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb，Ⅳc期鼻咽癌患者。入組標準：(1)鼻咽病理活檢證實為鼻咽非角化型或者角化型鱗狀細胞癌。(2)根據國際抗癌聯盟(UICC)第六版2002分期符合Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb期鼻咽癌患;(3)血象基本正常。排除標準：(1)年齡>70歲患者。(2)重要器官功能障礙，不能耐受全程同期放化療者。

1.2分組及治療方法 所有患者在鼻咽病例活檢證實后，均檢查三大常規、肝腎功能血糖、乙肝五項、鼻咽+頸部MRI、胸部CT、骨掃描、心電圖、腹部肝腎彩超、-EB病毒(EBV)-DNA或者EB病毒衣殼抗原抗體(VCA-IgA),早期抗原抗體(EA-IgA)等。

在充分告知、知情同意的基礎上，將滿足條件的78例患者，隨機分成兩組；治療組患者40例，男39例，女1例，年齡28～70〔平均(46.9±9.8)〕歲，T分期：T1 1例，T2 16例，T3 20例，T4 3例；N分期 NO 0例，N1 5例，N2 27例，N3 8例；臨床分期：Ⅲ期21例，Ⅳa期8例，Ⅳb期11例。給予力爾凡+TP方案化療。對照組患者38例，男37例，女1例；年齡26～69〔平均(48.3±8.7)〕歲；T分期；T1 0例，T2 15例，T3 19例，T4 4例；N分期：N0 1例，N1 4例，N2 26例，N3 7例；臨床分期：Ⅲ期19例，Ⅳa期7例，Ⅳb期11例，Ⅳc期1例。單純TP方案化療兩組病例性別、年齡及T、N、TNM分期均無顯著差別(P>0.05)。TP化療方案：紫杉醇135～175 mg/m2，第1天；順鉑總量80 mg/m2,分3 d，第1～3天用。應用紫杉醇前按照說明書用法給予地塞米松和非那根脫敏。3 w 1個療程，共計2個療程。治療組 在確診后，化療期間給予力爾凡20 ml qd，連續10 d。對照組單用TP方案化療。

1.3療效觀察 鼻咽部原發腫瘤體積和頸部轉移淋巴結體積勾畫、計算腫瘤體積由2名主治醫師及以上職稱的醫生同時完成。頸部轉移淋巴結MRI診斷標準：(1)淋巴結最大短徑≥1 cm。(2)淋巴結有包膜侵犯。(3)淋巴結有融合現象。(4)淋巴結中央有壞死或者環形強化。(5)同一高危區≥3個淋巴結，其中一個最大短徑≥8 mm。所有患者誘導化療前均行MRI檢查，計算鼻咽部原發腫瘤體積及頸部淋巴結體積總和。2個療程誘導化療后1～2 w復查。

1.4統計學方法 應用SPSS18.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用秩和檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組誘導化療前后原發腫瘤體積和頸部淋巴結體積變化情況 誘導化療前，兩組鼻咽原發腫瘤體積(GTVnx)和頸部轉移淋巴結體積(GTVnd)差異不大(P>0.05)，誘導化療后兩組也沒有明顯差異性(P>0.05)。見表1。

表2 兩組患者誘導化療前后腫瘤體積比較±s)

2.2兩組患者誘導化療有效率比較 治療組CR 2例(5.0%)，PR30例(75.0%)，SD8例(20%)，PD0例；對照組分別為0.29例(76.3%)、8例(21.1%)、1例(2.6%)治療組有效率(CR+PR)為80.0%(32例)，與對照組(76.3%，29例)比較無明顯差異(P>0.05)。

2.3兩組患者化療不良反應情況 在血常規方面，白細胞下降、中性粒細胞下降、血小板下降、貧血等0～Ⅱ度病例數治療組明顯對照組高(P<0.05)；在消化道毒性方面，惡心、嘔吐癥狀0～Ⅱ度病例數治療組明顯較對照組高(P<0.05)。過敏反應、肝腎功能、心臟毒性等發生率低，病例數較少，本文未做相關分析。見表2。

表3 兩組患者化療不良反應比較〔n(%)〕

3 討 論

鼻咽癌在世界很多地區都有發生，但主要的高發區在中國南方。其主要治療手段是放射治療〔1～3〕。早期鼻咽癌經過放療后5年生存率高達90%。但是由于鼻咽部的位置、解剖結構等原因，早期不容易發現，中晚期較多。中晚期鼻咽癌放療后五年生存率只有20%～50%〔4〕。如何提高中晚期鼻咽癌的局部控制率和無病生存期是近年來鼻咽癌的臨床研究重要的方向。大量的臨床實驗證實，2～3程誘導化療后給予同期放化療，是目前中晚期鼻咽癌標準的治療模式。對于誘導化療的方案有很多，誘導化療的急性毒性副作用和誘導化療的療效，必然成為大家關注的重點〔4～11〕。

免疫抗腫瘤治療是近年來得到越來越多的重視，免疫抗腫瘤治療的途徑很多，可以單用于抗腫瘤治療，也可以聯合放療、化療，起到增加放化療的效果、減輕毒性反應的作用。免疫抗腫瘤治療的方式也很多，有腫瘤疫苗、中藥免疫制劑、細胞免疫制劑〔12〕等。鼻咽癌的免疫治療方式也是多種多樣。

力爾凡是從α溶血性鏈球菌ZA-I中提取的一種高溶血性鏈球菌素和α-甘露聚糖類物質，屬于一種新型的生物制劑。力爾凡能在體外抑制S-180、艾氏腹水癌和人舌鱗狀細胞癌Tca8113等細胞株的DNA和RNA6的合成葡萄糖代謝〔13〕；動物體內能抑制艾氏腹水癌和S-180肉瘤、肝癌腹水瘤的生長(抑瘤率63%)，能提升外周白細胞、增強網狀內皮系統吞噬功能，活化巨噬細胞及淋巴細胞，誘導胸腺淋巴細胞產生活性物質，改善和增強機體免疫功能和應激能力。鏈球菌制劑通過增強機體的免疫功能，能發揮直接的抑制腫瘤細胞作用。其增強機體的免疫功能，有細胞介導的免疫功能和細胞因子介導的免疫功能兩方面。鏈球菌制劑發揮抗腫瘤作用主要通過以下幾個方面：(1)直接抗腫瘤作用，通過使腫瘤細胞的染色體斷裂、增加細胞DNA甲基化、減弱腫瘤細胞的DNA聚合酶功能、增強抑癌基因P53功能等〔14〕。(2)免疫功能增強的抗腫瘤相關機制又分為細胞介導的抗腫瘤作用和細胞因子介導的抗腫瘤作用〔15〕。細胞介導的抗腫瘤作用包括中性粒細胞的黏附、單核細胞的作用等，細胞因子介導的包括干擾素(IFN)，腫瘤壞死因子(TNF),白細胞介素(IL)-1，IL-2等，這類細胞因子誘導腫瘤細胞凋亡比較普遍〔16〕。

本文中力爾凡和化療同時應用增加化療療效方面不是很明顯，可能與本研究的病例數較少有關，有待大宗的臨床實驗研究證實。對于力爾凡減輕化療過程中的急性毒性反應方面，通過分析誘導化療過程中患者的血常規和消化道急性毒性反應，可間接說明力爾凡在化療中可保護機體的免疫功能，減輕化療急性毒性反應。對于化療所致的其他急性毒性反應，包括肝腎臟功能的損傷、心臟毒性、肺功能的影響等，在臨床上少見，而且本臨床病例數較少，有待于進一步的大宗臨床實驗證實。

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