老年患者臨床路徑管理在基本醫療保險制度下費用支付比例的年度對照

辛 然 劉明旭 顧芯銘 張天夫 袁左鳴

(吉林大學中日聯誼醫院醫療保險管理部，吉林 長春 130033)

我國于2009 年開始試行臨床路徑管理，目前已在三甲醫院全面推廣實施。臨床路徑管理是指針對一個病種制定出醫院內醫務人員必須在遵循的診療模式，使病人從入院到出院依據該模式進行檢查、手術、治療、護理等醫療服務〔1〕。臨床路徑管理的實施有利于保證患者接受診治項目的精細化、標準化及程序化，減少診治過程中的隨意性、擴張性及盲目性。我國自2001年開始試行城鎮社會基本醫療保險制度，其管理上主要是監督醫保基金使用上的合理性和有效性〔2〕。老年患者是現階段我國醫院就醫住院治療相對平穩的社會群體，并且在醫保基金支付中占有相當高的費用比例〔3〕。本文就臨床路徑管理對醫保基金監管效果進行年度對比分析，評價臨床路徑管理與醫保基金監管之間的關系。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2008年、2013年度在我院住院的、年齡>60歲的長春市職工參保患者中，分別隨機抽取400例住院費用清單及其結算單。其中2008年度，男269例，女131例，年齡60～87〔平均(74.9±9.8)〕歲；2013年度，男217例，女183例，年齡60～89〔平均(77.6±9.6)〕歲。兩組一般資料具有可比性，基本病種構成見表1。

1.2方法

1.2.1兩組住院患者醫保費用支付總體狀況對比 將所有入選病例費用清單及其結算單按2008年度和2013年度分別統計并計算出單次住院人均次醫保統籌支付總費用，再計算其中醫保實際支付費用及其占統籌支付的比例，對兩個年度醫保基金支付情況進行對比分析。在此計算的費用中包括醫保統籌支付中的醫保實際支付費用和自付比例中自理費用；醫保統籌之外的自費支付不包括在內。

表1 2008年度和2013年度病種基本構成

1.2.2醫保費用對醫療服務分類支付的情況 將醫保實際支付費用按照人均藥品、輔助檢查、治療、材料及其他等項目進行分類，比較兩個年度醫保基金各類項目實際費用支付情況；并且分析對照兩個年度分類支付費用占總費用的百分比。

1.2.3醫保住院患者實際自付費用情況 計算入選病例人次均住院總費用，其中包括醫保實際支付比例、個人支付比例和醫保統籌以外需要自己負擔的費用，再分別按照1.2.2項目類別進行分類，進一步計算各項自付費用占自付總費用比例，對比兩個年度自付費用所占比例情況。

2 結 果

2.1兩個年度醫保統籌總體費用支付情況 醫保統籌人次均住院總費用2008年度(16 740元)高于2013年度(15 692元)，次均應付總費用、醫保實際支付(11 322 vs 10 464元)差異顯著(P<0.05)；但占次均費用比率(67.63% vs 67.53%)差異無顯著性。

2.2兩年度醫保基金分類支付情況 總體分類中藥品、材料費用支付在兩個年度中支付比例基本相同，差異無統計學意義(P>0.05)，輔助檢查人均醫保支付費用2013年度較2008年度高(P<0.05)，治療及其他費用支付2008年度明顯高于2013年度(P<0.01)。見表2。

2.3兩個年度住院參保人員自理費用情況 自理費用兩個年度對比人均藥品自付比例基本一致(P>0.05)，輔助檢查費用基本相同，治療費用2013年度高于2008年度(P<0.05)，其他費用2008年度高于2013年度(P<0.05)。見表3。

表2 年度醫保支付分類項目比率對比〔元，(%)〕

表3 年度參保住院患者自費情況對比〔元，(%)〕

3 討 論

本文結果表明，臨床路徑的標準化管理在實際臨床運行中起到了減少均次住院費用的作用，并使醫保基金按病種支付管理達到了規范化。盡管2008年度至2013年度物價指數明顯升高，但結果仍然顯示醫保統籌總費用支付降低具有明顯差異。分析考慮主要原因可能是在2009年以前由于我院還未實行臨床路徑管理，參保患者的住院治療常常是一次住院多病多治，住院時間長，費用支付高，故造成大量醫療資源和醫保基金擴張性和盲目性耗損，使醫保基金支付缺乏量化管理，不能體現基金使用的合理性和標準化。因此，相比之下，2013年度中依據臨床路徑管理解決了這種混亂的醫療行為秩序和醫保費用支付的籠統盲目性，對基本醫保基金的合理支付建立了規范化管理的基礎。

在醫保費用支付分項比例方面，醫藥費、材料費雖然基本相同，但如果考慮到物價上漲指數等因素，相對來說2008年度這兩項費用支付仍為較高。因此，結合總體上來看臨床路徑按病種管理的醫療行為在實際醫保基金支付管理中體現了明顯的管理效益，是今后基本醫療保障基金支付管理制度的基礎。但是，還應當看到一些問題的存在，譬如如何破解多發病和并發癥的年度內多次住院問題，尤其退休老年患者群體對高質量醫療服務的需求，他們對三甲醫院大信賴和依賴，使醫保基金的使用成為普遍的高消費狀態。盡管按照醫院臨床路徑管理要求，住院病人在3個月內同級別醫院輔助檢查項目結果可以直接作為診斷與治療的參考依據，但在實際臨床工作中卻難以落實。由于缺乏有效的醫療管理體系與醫保基金支付體系之間的制度銜接機制，多種疾病反復住院的患者在年度內大項輔助檢查項目重復檢查的現象極為普遍，因而消耗了大量的醫療資源〔4〕。這是今后亟待解決的問題之一。

在實際工作中，臨床路徑管理是一種有多學科醫務人員共同針對某一疾病的診斷過程和手術程序作出適宜的有序標準化診療方法，是針對病人管理的繁瑣程序給予簡化，并提高服務效率、優化醫療資源的結果，從而利于加快疾病的康復過程〔5〕。但由于臨床路徑管理和醫保基金支付的規范化，使參保人員在住院總費用中需要按一定比例自行支付部分費用，同時還有許多臨床應用的醫療材料、新藥、特藥、血液制品及特殊服務項目不予納入醫保支付范圍。由于臨床路徑就是針對某一病種建立的一套標準化治療模式與治療程序，是以詢證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和病種管理〔6〕。所以，對于基本醫療保險費用支付機制和臨床醫療管理制度的協調統一這方面的問題有待進一步探討研究。

4 參考文獻

1李麗靜，李寶珍.臨床路徑在醫院管理中的應用〔J〕.中國病案，2007；8(2)：32-4.

2周鐘進.我國城鎮職工基本醫療保險費用結算現狀及對策研究〔J〕.中國衛生經濟，2006；25(12)：44-6.

3楊青青.我國城鎮職工基本醫療保險費用支付方式探究〔D〕.云南大學碩士論文，2012.

4張忠平，虞 濤.上海市部分三甲醫院實施醫療保險費用控制政策的抽樣調查〔J〕.上海交通大學學報(醫學版)，2007；27(8)：104-7.

5迪力夏提·克依木，裴淑艷.臨床路徑干預對中老年糖尿病患者康復效果的影響〔J〕.中國老年學雜志，2012；32(21)：4651-2

6胡愛保，王滿紅，李索琴.淺析臨床路徑管理與基本醫療保險費用的支付〔J〕.中醫藥管理雜志，2012；20(9)：875-6.