糖尿病患者個性化前瞻性應對健康教育的效果

朱凌燕 龔 甜 劉文淑 劉建英 徐積兄 甘華俠

(南昌大學第一附屬醫院內分泌科，江西 南昌 330006)

糖尿病(DM)健康教育能幫助患者有效控制病情，減少并發癥，降低死亡率和致殘率，提高生命質量〔1〕。但在患者脫離與內分泌醫護人員的接觸，健康教育結束時，這些好處也會大大地減少。前瞻性應對強調風險預期，要求患者事先考慮自己的目的和可以采取的行動，以積極主動而非逃避性態度應對各項健康與心理問題，使糖尿病健康教育成果得以長期保持。它是健康教育模式的一種轉變，也是DM患者自我管理健康教育的一部分，已被許多發達國家所采用，但國內尚缺乏經驗〔2〕。本研究分析DM患者個性化前瞻性應對健康教育的效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 2013年2月至2013年5月在我院就診的2型DM患者30例(男17例，女13例)，平均年齡(58.2±4.1)歲，隨機分成干預組和對照組各15例。均為DM史≤4年，神志清楚，無溝通障礙，無嚴重并發癥，行動無限制，初中以上文化程度，患者及家人知情同意。

1.2輔助材料 前瞻性應對健康教育課程計劃，DM健康教育手冊。

1.3教育課程設置及實施 歷時12 w。小組教育4次，每次2 h，每2 w 1次；個體課4次，每次1 h，隔周1次。共12次，平均每課參與≥24人。教育課由具有豐富DM健康教育經驗的一名醫生和一名護士共同主持。相關醫生和護士在教育前先接受本院心理學主任醫生的4次培訓及指導。干預組實施前瞻性健康教育手段，包括：①患者信息準備。發放調查問卷，獲得患者基線數據，如患者家庭情況、DM檢查各項指標等最新信息。護士將所收集信息制成“個體DM特征圖”，由綠到紅標示疾病相關長期并發癥及相對風險。②初始談話。根據問卷及“個體DM特征圖”，分別采用個體或小組方式(將特征基本相同的患者組成一個小組)，與患者進行初始談話，說明病情及影響，教育DM管理知識，了解患者治療意愿及態度，強調自我管理及逐步治療、循序漸進的重要性。③布置家庭作業。要求患者根據初始談話內容，回去后先考慮自己的治療意愿和達成這些治療意愿的現實可行性，進而設計出由易而難、小而具體、可以達到的自我管理目標，詳細寫下實現各項目標所需的具體行動計劃和完成時間。④健康教育。健康教育分小組課和個人課。小組課內容與各階段主題相關，包括DM知識，運動、飲食和用藥之間的關系，心理健康對疾病的影響，疾病監測等四大內容。前1 h講課，并通過提問方式，邀請患者分享其與主題相關的想法、感覺和經驗；后1 h討論，患者根據講課內容及事先布置的家庭作業，從具體性和可達成性兩方面對該階段的總體目標質量作出分析評價，弄清是否還有其他問題或障礙需要處理，提出具體解決方案。此時，患者亦可根據討論內容進一步修改自己的行動計劃。個人課是小組課內容的強化和細化，醫護人員與患者具體討論相關細節，強化小組課內容，并檢查各人家庭作業完成情況，包括檢查目標達成記錄本準備情況。該記錄本用于記錄健康教育執行情況，如準備做什么、怎么做、在哪做、何時做、與誰做及如何評價進展并事先考慮何時能夠完成等。最后一次小組課和個人課均為總結課，首先總結健康教育內容及患者前階段上課情況，說明存在的主要問題及總的應對策略，然后進行討論，分享經驗，指出不足，制訂下一步目標及措施。醫護人員針對個體問題，幫助患者形成新的行動計劃，并鼓勵患者與醫生討論。對照組實施普通健康教育手段。

1.4效果評價 ①DM各項檢查指標：基線及教育終點的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平及低血糖發生率，評價疾病改善情況。②自制患者治療依從性調查問卷，問卷可信度Cronbachα為0.88，分別在健康教育前、后及隨訪結束時實施，內容包括飲食、運動、用藥、心理評估和血糖監測等五項。③自制健康教育滿意度及推薦意愿評價問卷。④長期效果采用自制患者依從性調查問卷評價。

1.5統計學處理 應用SPSS13.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1DM各項臨床檢查指標 兩組干預后各項指標均有改善，干預組血糖控制及低血糖發生率效果優于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2治療依從性評價 教育后兩組治療依從性均有明顯提高，干預組提高程度高于對照組；隨訪結束時，干預組依從性得以保持并略有提高，對照組依從性下降(P<0.01)。見表2。

2.3健康教育滿意度及推薦意愿 滿意24人，基本滿意4人，不滿意2人，基本滿意和不滿意的原因主要是不喜歡家庭作業，患者希望能有所改善。愿意推薦15人。

表1 兩組患者干預前后各項指標及低血糖發生率對比±s,n=15)

表2 兩組治療依從性評價±s,n=15)

3 討 論

前瞻性應對DM健康教育的核心是充分發揮患者的主觀能動性，讓患者自己主動考慮自身DM飲食、運動、藥物治療、心理狀態和康復，主動預見自己將要面臨的風險并制定治療目標和行動計劃，在這之前，醫護人員并不告訴患者應該怎么做，只說明疾病情況，把決定權交給患者，把DM健康管理變成患者自己的意愿和行動。醫護人員只扮演啟發式教員和輔導員的角色。患者始終處于積極、主動地位，患者的行動是一個自覺自愿的過程〔3〕。通過12 w的前瞻性應對健康教育，患者逐步養成預見問題、提出辦法、實施解決的習慣，患者在新習慣的支配下，自覺自愿地去建立有利于健康、康復的應對方式。習慣是長期效果的保障。DM健康教育結束1個月后的隨訪證明，即使在脫離健康教育環境、離開專業人員監督之后，大部分患者依然保留了前瞻性應對糖尿病健康教育時養成的良好習慣。說明這種教育模式對維持長期效果的重要意義。

老年DM患者易出現焦慮、憂郁、憤怒和角色強化等心理問題〔3〕。由于DM的終身性及并發癥的發生率，老年患者容易信心不足、悲觀、失望〔4〕。因此，樹立DM患者的信心是健康教育必須要解決的問題。前瞻性應對健康教育強調循序漸進，從小的、易于實現的目標開始，制定目標及行動方針時首先考慮易達成性和易操作性，由小積大、一個個消滅，研究證明，這恰恰是解決患者信心問題的最有效途徑〔5〕。小、易目標的實現逐步增強患者信心，患者信心的增強又促進下一目標的更好實現，由此形成良性循環。研究發現，采用這種方式，大部分老人均能很好地設定目標并制定出相應的措施，目標達成率較高〔6〕。

在進行前瞻性應對健康教育時，無論是小組課還是個人課，我們都要求患者參與討論，針對自己和別人的目標和行動計劃，提出自己的看法，使各人制定的目標和行動計劃在大家的幫助下更加完善、可行。這種討論，使DM患者產生一種回到當年集體生活時的感覺，自己又成為集體中的一員，并在集體氛圍下逐漸改變自己的不良習慣〔7〕。這種氛圍一方面對患者起到監督作用，另一方面也起到了激勵作用。這也就迫使DM患者更加努力地配合醫護人員的工作，提高治療順從性。不少患者在教育結束時還主動要求延長教育時間〔8〕。但家庭作業的布置就容易使DM患者產生畏難情緒。因此，該模式需逐步完善。

4 參考文獻

1王艷玲，王 亮.糖尿病健康教育的研究進展〔J〕.中國民康醫學，2010；22(7)：865-7.

2楊 毅，李蓬秋.糖尿病治療達標的主要障礙——低血糖〔J〕.實用醫學臨床雜志，2010;7(4)：9-10.

3王紅霞，任惠霞.老年糖尿病患者的心理護理〔J〕.工企醫刊，2009；22(5)：48-9.

4趙逸菁.對老年糖尿病患者實施心理護理的體會〔J〕.中國民康醫學，2009；21(22)：2861.

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7徐月貞，李新輝.社區老年 2 型糖尿病患者疾病知識和健康行為調查分析〔J〕.護理研究，2012;26(10)：2798-9.

8朱曉東，劉建修，李觀平.2 型糖尿病合并高血壓與單純 2 型糖尿病的各項指標對比分析〔J〕.臨床醫學工程，2012；19(11)：1963-4.