老年腦靜脈及靜脈竇血栓形成的特點及預后

李曉紅 張慧媛 王慕一 任 艷

(中國醫科大學附屬第一醫院神經內科，遼寧 沈陽 110001)

腦靜脈及腦靜脈竇血栓形成是缺血性腦血管病見的一種特殊類型,臨床比較少見。靜脈性血栓的病因多樣、發病機制復雜，臨床、影像學表現與動脈性血栓有很大差異〔1〕。腦靜脈竇血栓形成多繼發于外傷、妊娠期、產褥期、腫瘤、脫水、營養不良、感染、血液病、勞累或飲酒等，大部分都呈急性起病，少部分呈亞急性或慢性〔2〕。首發癥狀主要為頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，也可有抽搐和局限性神經功能缺損癥狀。意識障礙常見，輕癥可僅有反應遲鈍，表情淡漠，更嚴重者表現為嗜睡，意識模糊甚至轉為昏迷〔3〕。因為靜脈竇血栓形成后引起竇腔狹窄、閉塞、腦靜脈回流及腦脊液吸收障礙的一種疾病，因臨床表現多樣，缺乏特異性，故誤診率較高。處理不當可以加重病情，甚至可以造成死亡〔4〕。本文探討老年腦靜脈及靜脈竇血栓形成患者的臨床特點及預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2007年1月至2011年12月收治入院的經臨床、輔助檢查確診并治療的100例年齡≥60歲老年腦靜脈及腦靜脈竇血栓形成患者，男40例，女60例，年齡60～82歲，平均(73.8±5.2)歲，起病急，表現為頭痛、惡心、視乳頭水腫等顱內高壓的表現，另外有癲癇、反應遲鈍、局限性神經功能障礙等。影像學檢查：100例行MR 掃描加MRV 掃描，80例行CT或MRI增強掃描，10例行腦血管造影檢查。

1.2研究方法 對進入本研究的100例患者行影像學檢查，根據是否有腦實質損傷分為繼發腦實質損傷組與無腦實質損傷組，并對兩組患者一般資料、起病形式及病因、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、治療及轉歸等方面進行統計學分析。

2 結 果

2.1各組患者一般資料比較 100例老年腦靜脈及腦靜脈竇血栓形成患者中繼發腦實質損傷59例，無腦實質損傷41例；繼發腦實質損傷組患者性別、平均年齡、住院時間等與無腦實質損傷組患者比較差異無統計學意義；繼發腦實質損傷組患者發病至就診時間與無腦實質損傷組患者比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2起病形式及病因 100例患者中，急性起病(0～48 h)40例,亞急性起病(48 h～30 d)40例,慢性起病(>30 d)20例。水腫22例(22.0%)，重癥感染23例(23.0%),高同型半胱氨酸血癥者14例(14.0%)，中耳炎者11例(11.0%),外傷者1例(10.0%)，病因不明者18例(18.0%),其中繼發繼發腦實質損傷11例，無腦實質損傷7例，復發2例(2.0%)。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

2.3臨床表現 繼發腦實質損傷組患者頭痛、視力下降、肢體癱瘓、言語障礙、頭暈、發熱等臨床表現與無腦實質損傷組比較差異無統計學意義；繼發腦實質損傷組患者乏力、嘔吐、意識障礙、癲癇發作等臨床表現明顯多于無腦實質損傷組，且兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4實驗室檢查 100例老年腦靜脈及腦靜脈竇血栓形成患者中繼發腦實質損傷組與無腦實質損傷組實驗室檢查異常比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者臨床表現比較〔n(%)〕

表3 兩組患者實驗室檢查比較〔n(%)〕

2.5影像學檢查 100例老年腦靜脈及腦靜脈竇血栓形成患者中59例繼發腦實質損傷者均有腦實質改變。CT平掃中有20例表現為與靜脈竇走行一致的平行條狀高密度影，邊緣模糊，30例表現為腦組織內片狀低密度影，其中20例在片狀低密度影中有高密度出血，50例CT或MRI增強掃描顯示“空三角征”，即三角形的靜脈竇中央為等或低密度的血栓，周圍靜脈竇壁強化呈高密度影。MRV可以清晰顯示靜脈血管的形態、走形，栓塞靜脈血管流空信號消失。54例腦組織內見大片狀的長T1長T2信號影，其中有33例出現短T1長T2的出血信號影，病變區腦組織腫脹，腦溝變淺。10例腦血管造影均清晰顯示靜脈竇情況，直接征象是栓塞的靜脈竇不充盈，直觀地顯示了血栓的部位、形態、大小、范圍，間接征象表現為排空時間延長和側支循環形成。

2.6治療及轉歸 兩組患者均行抗凝治療、溶栓治療、脫水降顱壓對癥治療，病因等治療。59例繼發腦實質損傷者痊愈17例，好轉41例，死亡1例。另有2例患者由于病情危重，家屬放棄治療自動出院。出院患者繼續口服抗凝劑，6個月后復查MRV。12例患者仍存在不同程度的顱高壓，其中1例隨訪1年顱壓仍高。41例無腦實質損傷患者中痊愈27例，好轉12例，死亡2例。兩組痊愈率比較差異顯著(χ2=13.45，P<0.05)。

3 討 論

近年發現凝血異常是主要病因之一，高同型半胱氨酸血癥是重要危險因素，慢性消耗性疾病、脫水等也與發病有關。病理變化主要是與病變靜脈竇或靜脈通暢程度以及側支循環是否建立有關〔5，6〕。當部分發生栓塞或側支循環良好時可無癥狀，當全部阻塞時同時側支循環又沒有有效建立，則形成靜脈性栓塞，引起腦淤血、腦水腫、腦出血。腦出血多位于大腦表層，出血量一般不大，出血是因為皮層淺靜脈回流受阻，靜脈血管內壓增大，紅細胞經血管壁滲透到周圍腦組織。本病以顱內壓增高為特點，頭痛通常是最常見、最早出現的癥狀〔3〕，慢性或急性起病，頭痛進行性加重，還有惡心嘔吐、視乳頭水腫、視力下降等癥狀，神經定位癥狀和體征取決于栓塞的部位和程度。局限于前部、范圍小的血栓可無癥狀和體征，累及頂枕部的可有明顯癥狀，除了顱內高壓癥狀外，還可出現偏癱、下肢感覺障礙等，意識障礙、癲癇發作也可發生。腰穿腦脊液壓力增高，可見紅細胞，感染性的可見中性粒細胞增高。

非炎性肺靜脈竇血栓形成的病因包括：①凝血機制障礙和血液學異常。近年來發現抗凝血酶、蛋白S和蛋白C的缺乏，新的遺傳因子ⅤLeiden(FAL)和凝血素基因突變(PTHR20210)及遺傳/獲得性-高同型半胱氨血癥與腦靜脈血栓形成的關系密切。真性紅細胞增多癥、鐮狀細胞貧血、嚴重缺鐵性貧血，高凝狀態，抗凝血酶，缺乏，抗心磷脂抗體比率、纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅸ增高，Behcet病，紅斑狼瘡抗凝血抗體等因素引起CVT和(或)CVST均有報道。②血漿高同型半胱氨酸血癥。高半胱氨酸血癥腦卒中患者常有顱內靜脈血栓形成〔7〕。總高半胱氨酸(tHcy)血漿水平升高對深靜脈血栓形成是一個危險因素。對CVT患者應常規測定高半胱氨酸水平。③全身疾病的影響。全身衰竭、慢性消耗性疾病、嚴重腹瀉、脫水、心力衰竭、哮喘、肺氣腫、頸部腫瘤、巨大甲狀腺腫、頸部動脈瘤等壓迫頸靜脈時，均可引起靜脈阻滯、回流不暢乃至血栓形成。④顱內因素。顱內腫瘤、顱腦外傷、癲癇發作、腦缺氧等均可導致靜脈阻滯，血流緩慢，易于血栓形成。

炎性CVT繼發于感染病灶，由于解剖的特點，海綿竇和乙狀竇是炎性血栓形成最易發生的部位。

海綿竇血栓形成常因下列病灶所致。①顏面部病灶：如鼻部、上唇、上頜面部、口腔、眼瞼等部位的癤腫、癰等化膿性病變破入血液通過眼靜脈進入海綿竇。②耳部病灶：中耳炎、乳突炎引起乙狀竇血栓形成后，沿巖竇擴展至海綿竇。③顱內病灶：蝶竇、后部篩竇通過篩靜脈，或直接感染侵入蝶竇壁而后入海綿竇。④頸咽部病灶：頸深部病灶、扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、上頜骨骨髓炎術后等，感染可沿翼靜脈叢進入海綿竇，或侵入頸靜脈，經橫竇、巖竇達海綿竇。

乙狀竇血栓形成可因下列病灶引發。①乙狀竇壁的直接損害：中耳炎、乳突炎破壞骨質，膿腫壓迫乙狀竇并使竇壁發生炎癥及竇內血流淤滯、血栓形成；頭顱外傷、乳突手術、靜脈竇穿刺造成血栓性靜脈竇炎。②乳突炎、中耳炎使流向乙狀竇的小靜脈發生血栓，血栓擴展到乙狀竇〔8〕。

上矢狀竇血栓形成以非炎性者多但下列病灶可引致炎性變化。額竇、鼻腔等處感染通過小靜脈進入上矢狀竇；大腦半球外側面或內側面膿腫、炎癥，經腦皮質靜脈進入上矢狀竇；橫竇血栓經竇匯入上矢狀竇；海綿竇、巖竇的炎性改變經側裂靜脈和大腦中靜脈進入上矢狀竇。

CVT病理改變主要是靜脈回流障礙引起所屬腦實質的梗死、出血。腦淺靜脈血栓形成的病理改變是腦靜脈淤滯，發生腦水腫、腦缺氧、高碳酸血癥。大體檢查可見腦體積增大、重量增加、呈青紫色，軟腦膜、腦表面的血管擴張。腦切面上白質和灰質的界限不清，腦腫脹、腦室變小，腦實質內有點狀、片狀出血。顯微鏡下見毛細血管充盈、淤血，血管周圍有環狀、點狀和片狀出血，靜脈管壁腫脹，管腔狹窄、管腔內血栓形成。部分病例可見腦軟化灶或出血性梗死灶。發生血栓形成可累及雙側底節、丘腦、間腦、胼胝體、穹隆等部位，發生出血、梗死、血性梗死、水腫、脫髓鞘等改變〔9〕。大體檢查可見腦靜脈擴張、淤血，腦水腫明顯。因丘腦、基底節水腫或出血及大腦內靜脈擴張壓迫第三腦室，可出現阻塞性腦積水。鏡下見靜脈管壁壞死、出血，血管周圍紅細胞滲出、白細胞浸潤。部分管壁變厚、纖維蛋白析出，血管閉塞區腦組織壞死、出血。軟化灶內有大量格子細胞，出血灶可有吞噬含鐵血黃素的格子細胞，梗死區周圍膠質細胞增生。

靜脈竇的病理檢查可見受損的硬膜竇內有血栓形成或已機化的血栓，不易剝離。竇壁黃染、粗糙。與受損硬膜竇相應的腦區有廣泛的淤血、水腫，腦回變寬、腦溝變窄、腦室變小、呈隙縫狀。有時可見中線移位。切面上白質與灰質的界限不清。大腦外側淺靜脈也受損時發生一側或雙側出血性梗死。鏡下見受損靜脈竇內血栓形成，若為炎性則竇壁有炎細胞浸潤。

發生在上矢狀竇的靜脈竇血栓多見，次之橫竇、乙狀竇。CT平掃顯示較差，早期表現多正常，部分病例可顯示腦組織水腫，靜脈及硬膜竇內血栓在周圍低密度腦水腫和梗死低密度區襯托下顯示為高密度帶狀影，稱之為“帶征”。CT增強掃描可提高陽性率，表現為“空三角征”。腦血管造影是診斷靜脈竇血栓的金標準，腦血管造影對靜脈竇閉塞的部位和阻塞程度診斷率可達70%～100%，直接征象顯示靜脈竇的部分或全部不充盈，間接征象表現為排空延遲——即動靜脈循環時間明顯延長及側支循環改變，表現為側支靜脈擴張、迂曲。造影的同時可以進行治療，血管造影被公認為是診斷靜脈竇血栓最敏感、可信度最高的檢查，但其屬于有創性檢查，有一定的危險性，費用較高，病人不易接受。MR可以較清晰地顯示靜脈竇血栓的情況，包括靜脈竇信號的增高、周圍腦實質的改變情況，表現腦組織腫脹、腦溝變淺，腦內片狀長T1長T2信號影，合并出血時出現短T1信號影，MRV可顯示靜脈血管的形態、走形，可清楚地顯示血管的阻斷、遠端血管信號缺失，MRV形象、直觀、可以多方位觀察，顯示效果比較接近腦血管造影，明顯高于CT，重要的是它是一種真正無創性的檢查方法，不必插管、不用靜脈穿刺，不用注入造影劑，經濟實用，對于那些年老體弱、碘過敏以及出凝血機制異常而不適宜作血管造影和CT強化的病人來講MRV無疑是最好的檢查方法，綜合考慮MR應當是診斷靜脈竇血栓形成的最佳選擇〔10〕。

老年腦靜脈及靜脈竇血栓形成是的腦血管疾病，因發生部位不同，可呈現不同的臨床表現。如上矢狀竇血栓形成較易出現以下肢或近端為重的肢體癱瘓、局限性癲癇、雙眼同向偏斜、皮質感覺障礙、精神癥狀及一過性尿潴留等癥狀；海綿竇血栓形成因累及動眼神經及三叉神經較易出現眼球活動受限或固定、瞳孔散大、顏面疼痛及角膜反射消失等癥狀；直竇血栓形成則較易出現去大腦強直或不自主運動。本病如能早期診斷，治療及時，預后一般較好。有關腦靜脈竇血栓形成的治療，目前的原則主要是脫水降顱壓、控制抽搐、積極防治感染、調整血壓、維持水電解質和酸堿平衡等，糖皮質激素對緩解癥狀非常有效，可在無禁忌的情況下予以使用。特殊治療包括抗凝、溶栓和抗血小板聚集等，如低分子肝素鈉皮下注射、靜滴或局部應用尿激酶，可顯著提高靜脈竇的血管再通率，改善臨床預后。但以上抗凝治療均有增加顱內、外出血的危險性可能，故應嚴格選擇病例，控制溶栓指征和禁忌證，密切觀察病情，并進行出、凝血時間的監測。

4 參考文獻

1凌 鋒,繆中榮.缺血性腦血管病介入治療學〔M〕.南京：江蘇科學技術出版社,2003：159-77.

2高勇安,張念察,李坤成.腦靜脈竇血栓CT征象的再認識〔J〕.中國醫學影像技術,1999;15(2):148.

3Ayanzen RH,Bird CR,Keller PJ,etal.Cerebral MR venography:normal anatomy and potential diagnostic pitfall〔J〕.Am Neuroradiol,2000;21(1):74-8.

4Wingerchuk DM,Wijdieks EF,Fulgham JR.Cerebral venous thrombosis complicated by hemorrhagic infarction:factors affecting the initiation and safety of anticoagulation〔J〕.Cerebrovasc Dis,1998;8(1):25-30.

5Wasay M,Azeemuddin M.Neuroimaging of cerebral venous thrombosis〔J〕． Neuroimaging,2005;15(1):118-28.

6于 群,孔祥泉,劉定西,等.磁共振腦靜脈系血管成像技術及其臨床應用〔J〕.中華放射學雜志，2004;38(12)：1243-7.

7Perkin GD.Cerebral venous thrombosis:medical therapy〔J〕． R Soc Med,2000;93(2):238-40.

8Sepulveda JM,Posada IJ,Gonzalez de la Aleja J,etal.Anticoagulant treatment in hemorrhagic brains infarts due to large sinus venous thrombosis〔J〕.Neurologia,2004;19(10):769-73.

9Soleau SW,Schmidt R,Stevens S,etal.Extensive experience with dural sinus thrombosis〔J〕.Neurosurgery,2003,52(2):534-44.

10Masuhr F,Mehraein S,Einhaupl K.Cerebral venous and sinus thrombosis〔J〕． Neurol,2004;251(1):11-23.