心臟術后呼吸機相關性肺炎的危險因素

劉 艷 劉 琪 于湘友

(新疆醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科，新疆 烏魯木齊 830054)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是醫院獲得性肺炎中最嚴重的類型，是接受機械通氣治療患者的常見并發癥及重要死因〔1〕。心臟手術病人是ICU一類特殊人群，手術創傷大，病人經歷低溫麻醉、開胸心內直視、體外循環打擊，術后一旦并發VAP則病死率明顯增高，住院時間明顯延長，住院費用明顯增加〔2〕。本研究主要探討心臟術后患者發生VAP的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1對象 2011年1月1日至2013年5月31日我院成人心臟術后入ICU行呼吸機治療的患者中，對于呼吸機使用時間超過48 h者逐個填寫前瞻性目標性監測調查表(包括患者一般情況，是否有基礎疾病，術中及術后情況，相關實驗室檢查等)，以發生VAP者作為病例組(VAP組)，未發生者作為對照組(NVAP組)。呼吸道管理模式均按標準化防控流程進行：嚴格醫護人員手衛生管理，床頭抬高30°～45°，每日監測氣管插管氣囊壓力保持在25～30 cmH2O，每日兩次行聲門下分泌物吸引，定期(7 d)更換呼吸機管路(發生污染時隨時更換)等。

1.2VAP的診斷標準和排除標準〔3〕根據中華醫學會呼吸分會《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》，VAP的診斷標準：(1)使用呼吸機48 h后發病；(2)與機械通氣前胸片比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；(3)肺部實變體征和(或)肺部聽診可聞及濕啰音，并具有下列條件之一：①血白細胞>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；②發熱，體溫>37.5℃，呼吸道出現大量膿性分泌物；③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)排除肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病；(3)機械通氣時間<48 h。

1.3統計學方法 使用SPSS17.0軟件。單因素分析中，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；多因素分析為Logistic回歸分析，并進行分組生存分析，行Logrank檢驗。

2 結 果

2.1VAP的發病率及生存分析 2011年1月1日至2013年5月31日期間我院成人心臟手術后入ICU行呼吸機治療的患者共計1 320例，其中使用呼吸機大于48 h者共180例，發生VAP者123例，未發生者57例，VAP的發病率為9.32%。VAP組死亡16例，病死率為13.01%；NVAP組死亡2例，病死率為3.51%，VAP組的病死率明顯高于NVAP組。

兩組病人的詳細生存資料及生存分析結果見表1。生存曲線見圖1。對表1資料做生存分析Logrank檢驗，χ2=4.56，P=0.033，提示兩組生存率有顯著性差異，VAP組的生存預期明顯差于NVAP組。

2.2單因素分析 手術方式為大血管手術、急診手術、手術時間延長、APACHE-Ⅱ評分高、體外循環、低心排綜合征、機械通氣時間延長、留治ICU時間延長、二次開胸手術等可能為其危險因素。見表2。

截尾數為仍然存活，非失訪數據

2.3多因素Logistic回歸分析 手術時間延長、體外循環、二次開胸手術、機械通氣時間延長、APACHE-Ⅱ評分高為其獨立危險因素。見表3。

組別年齡(歲)男/女(n)基礎疾病(n)高血壓糖尿病慢阻肺腎病心衰陳舊性肺結核腫瘤VAP組(n=123)61.5±10.172/5138291211002NVAP組(n=57)57.9±12.639/18211173110t或χ2值9.12510.45619.45110.1697.46229.12515.12017.5629.230P值0.5160.5440.4300.5220.6090.0600.0970.1410.333組別 其他合并疾病(n) 腦血管病變胃腸道出血其他感染 手術方式(n) 大血管手術先心手術冠脈搭橋術瓣膜手術急診手術手術時間(min)體外循環(n)APACHE-Ⅱ評分VAP組(n=123)111822379423543212.6±15.18318.2±1.5NVAP組(n=57)911755231810134.9±17.92010.1±2.0t或χ2值5.12310.25710.42116.53628.45115.21819.55427.13616.53638.56225.231P值0.1740.4280.3430.0230.0020.7350.4210.0170.0230.0000.023組別機械通氣時間血濾置管(n)術后48 h內臟器官功能評估(n)低心排綜合征呼吸功能不全肝損傷腎功能不全24 h輸紅細胞>1 000 ml48 h內行血濾留治ICU時間>7 d二次開胸死亡VAP組(n=123)117.2±7.316245840374513231614NVAP組(n=57)56.0±7.192201812182322t或χ2值30.1295.12619.33114.2315.2288.2388.5344.25815.23817.23511.549P值0.0090.6170.0050.1300.3350.9000.5140.1110.0170.0480.084

表3 心臟術后VAP危險因素Logistic分析結果

3 討 論

3.1VAP的發病率和病死率 呼吸機治療是重癥監護治療的重要措施，其最常見的并發癥為VAP，VAP的發病率波動在7%～26%〔4〕，病死率在20%～70%〔5，6〕。如果由于多重耐藥菌感染或者接受不適當的抗生素治療，其病死率會更高。

本研究中VAP的發病率及病死率與上述報道相似；與臺灣報道的VAP病死率為14.1%較接近〔7〕。針對心臟手術患者，根據手術方式及年齡不同，其VAP的發病率，波動在9%～45%〔8，9〕。

3.2VAP的危險因素 (1)手術時間延長：由于患者手術時間延長造成所需麻醉時間延長，一方面導致支氣管分泌的改變、排出機制缺陷、肺組織的彈性回縮減弱，另一方面，長時間的純氧吸入導致肺部毛細管屏障被破壞，引起肺水腫、肺淤血和出血，嚴重影響呼吸功能，成為VAP發生的危險因素。隨著外科手術技術日臻熟練，可在一定程度上減少手術時間的影響；另一方面，使用一些烏斯他汀等有臟器保護作用的藥物，可能對減輕術后應激反應、減輕肺功能損害提供一定的積極作用。

(2)體外循環：體外循環對肺臟的損傷、呼吸功能的影響是明顯存在的，其主要原因為系統性炎癥反應，通過白細胞在肺內的黏附和聚集、多形核白細胞的激活等造成肺組織的損傷；肺臟的缺血-再灌注損傷；體外循環時血液稀釋造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降、左心引流不暢、庫存血預充、微栓形成等，均可造成不同程度的肺功能受損；長時間轉流使血液有形成分破壞，釋放的組胺、激肽等物質使肺毛細血管通透性增加，出現出血和水腫，在肺泡內形成透明膜。由于體溫循環的打擊甚至體外循環時間的延長，常常導致此類病人并發急性呼吸功能不全、機械通氣時間延長，易發VAP。

(3)機械通氣時間：機械通氣時間大于5 d為VAP發生的危險因素〔10〕。據相關研究報道，每延長一天的呼吸機使用，其VAP的發病率增加2%～3.8%〔11〕。由于心臟術后患者均需要全麻，經口氣管插管使用呼吸機機械通氣，使正常的呼吸屏障功能破壞，加之術后并發癥導致機械通氣時間延長，更易并發VAP。相關機制：人工氣道的建立使呼吸道的正常生理屏障被破壞，病原菌侵入呼吸道的機會大大增加，足夠的病原菌數量及毒力、宿主的免疫力降低可能導致VAP的發生。機械通氣時間的延長是VAP發生的危險因素，機械通氣時間越長，VAP發生的概率就越大，患者的疾病危重程度越高，并發癥甚至死亡風險都將大大增加。有研究認為，延長有創通氣時間增加VAP 的發生率，以平均每天2%左右的速度增長。因此，應積極控制原發疾病，嚴格呼吸道管理，增強患者免疫力，通過綜合治療方案盡快控制病情，條件允許時盡早撤機以降低并發癥風險。

(4)二次開胸：由于患者經歷二次手術打擊，鎮靜時間延長、呼吸機使用時間延長均可能導致VAP的發生概率增加，應注意手術嚴格止血，術后及時檢測其凝血功能，嚴格掌握輸血適應證以減少二次開胸手術率。

本研究中雖然試驗設計之初預計的年齡、基礎疾病、低心排綜合征、大血管手術等因素在統計學意義上不成為VAP的危險因素，可能與手術類型不同、不同疾病年齡發病特點不同等因素相關。低心排患者由于急性循環衰竭在術后48 h內死亡，未達入選標準，導致統計學沒有差異。由于大血管手術時間均在超過5 h，創面大，有深低溫停循環的過程，且有45%患者術后出現神經系統并發癥，術后鎮靜時間較其他手術方式的患者時間長，使用呼吸機及留治ICU的時間延長，均會導致其VAP的發生較其他手術方式患者增加。

近年來，采用呼吸機集束干預策略可以降低45%的VAP發生率〔12〕。呼吸機集束干預策略是指執行一系列有循證基礎的治療及護理措施，以預防VAP。根據美國健康促進研究所的建議，呼吸機集束干預策略主要包括4項措施：抬高床頭、每日喚醒和評估能否脫機拔管、預防應激性潰瘍、預防深靜脈血栓，這一研究提出的每一點都是基于改善機械通氣患者預后的證據得出的。值得注意的，這些集束化管理措施并不是僅執行一次就行了，也不是選擇其中便于執行的條款進行落實，而是對于每一個患者堅持不斷的，也就是每日執行每一項要求的操作才能達到較滿意的臨床效果，否則就不是真正的集束化治療措施，也達不到目標性的效果。相關研究領域的專家均指出，集束化干預措施同時施行較單獨實施有著更好的效果。在臨床具體實施過程中，在遵循循證醫學原則的基礎上，可根據本單位具體情況和條件，制定適合自己、有效、安全且易于實施的集束化方案預防VAP的發生。

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