化瘀填精方治療絕經后骨質疏松的臨床療效及其作用機制

張小玲 張詩軍 徐成康

(廣州市天河區天園街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510630)

婦女絕經后，機體雌激素水平顯著下降，導致骨量丟失速度提升數十倍左右，因此更易造成骨質疏松(PO)〔1〕。對于PO的治療，以往常抑制患者的骨轉換，減少骨丟失，同時保持骨量，從而達到延緩及防治PO的目的〔2〕。研究〔3〕報道，使用妊馬雌酮及甲羥孕酮聯合治療的激素替代療法，雖可在一定程度上控制患者病情，但效果仍有待提升，但對于PO疾病，以中醫治療方案的效果更佳。本文擬觀察化瘀填精法治療PO的臨床療效。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2012年7月至2013年7月在我中心治療的124例PO患者均為女性。年齡60～85歲，平均(67.4±2.3)歲。絕經時間<5年64例，5～10年32例，>10年28例。排除標準〔4〕：(1)近半年以雌激素治療者；(2)有心、腦、腎等器質型病變者；(3)有繼發性PO者；(4)有甲亢、糖尿病或多發性骨髓瘤者。以數字法隨機分成觀察組(83例)和對照組(41例)，觀察組依照中醫辨證分型為腎陽虛型組(43例)和腎陰虛型組(40例)。腎陽虛型組患者年齡60～83歲，平均(66.6±2.7)歲。絕經時間<5年20例，5～10年11例，>10年12例。腎陰虛型組患者年齡62～84歲，平均(66.9±1.3)歲。絕經時間<5年22例，5～10年12例，>10年6例。對照組患者年齡63～85歲，平均(67.1±2.1)歲。絕經時間<5年22例，5～10年9例，>10年10例。各組患者性別、年齡、絕經時間等對比差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1中醫診斷標準〔5〕主癥：(1)腰脊疼痛；(2)四肢骨痛；(3)酸軟無力；(4)目眩；(5)舌質暗淡亦或是偏紅；(6)脈虛弦亦或是細澀。其中的腰脊疼痛或者四肢骨痛均為必備癥。次癥：(1)無法持重；(2)肢體麻木；(3)形寒肢冷。上述癥狀中，主癥3項和次癥2項滿足即可診斷。

1.2.2西醫診斷標準〔6〕以積分法進行判定：腰背痛1分；駝背1分；年齡>50歲1分；性別女1分；骨量減少(X線片顯示)2分；骨折脊柱處2分，股骨頸處3分，橈骨處2分；生化檢查〔含鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)等指標〕：有0項異常者為-1分，有1項異常者0分，有2項異常者1分，有3項異常者2分。總分為5分時即可確診，4分可診斷，3分為可疑，而2分為否定。

1.3研究方法 對照組患者口服藥物妊馬雌酮(蘇州立達公司)，劑量為1～25 d口服0.625 mg/d。甲羥孕酮(上海信宜藥廠)，劑量為周期16～25 d應用，10 mg/d，且每周期需停用4～6 d，以28 d作為1個療程，同時模擬自然的月經周期，持續服用6個月。觀察組在此基礎上予以化瘀填精方治療。對于腎陰虛型組，方劑為：懷山藥50 g，當歸、白芍均25 g，肉蓯蓉、丹參、佛手、甘草均20 g，巴戟5 g，由我中心藥房粉碎并灌裝膠囊。劑量為6粒/次，3次/d，其中每粒含有0.3 g的生藥，服用6個月。對于腎陽虛組，方劑為：微炒的補骨脂和制首烏均20 g，骨碎補15 g，龜板和淫羊藿均10 g，制成100 ml濃縮煎汁，并封裝待用。2次/d，早晚分服，服用6個月。

1.4觀察指標 以型號為ZX-6020的全自動生化分析儀在治療前后測定患者機體血ALP、Ca、P、血肌酐(Cr)，并計算尿Ca/肌酐Ca/Cr。以雙能X線骨密度(BMD)儀測量患者腰椎正位、側位、髖部和前臂BMD。對比各組治療前后各項機體指標及各處BMD水平情況，并分析不同癥狀積分與患者腰椎側位BMD及前臂BMD的相關性。

1.5療效評價〔7〕相關性分析中，有關癥狀積分的判定以上述西醫診斷標準中所涉及的積分判定方法作為標準并實施。

2 結 果

2.1各組治療前后各項機體指標水平對比 治療前各組間在血ALP、血Ca、血P、Cr以及尿Ca/肌酐Ca/Cr等指標水平方面相比差異均無統計學意義(均P>0.05)。且治療后腎陽虛組和腎陰虛組在上述指標水平相比差異亦均無統計學意義(均P>0.05)。但治療后兩組的血Ca水平均顯著低于對照組血P水平均顯著高于對照組(均P<0.05)。在治療后的血ALP、Cr及尿Ca/肌酐Ca/Cr等方面對比，各組間差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2各組治療前后機體各處BMD水平對比 治療前各組在腰椎正位、側位、髖部、前臂BMD水平等方面相比差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療后各組機體各處BMD水平均有緩解，尤其是腰椎正、側位BMD水平和髖部BMD水平。其中治療后腎陰虛組和腎陽虛組的腰椎側位和前臂的BMD水平均分別顯著低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表1 各組治療前后各項機體指標水平情況±s)

表2 各組治療前后機體各處BMD水平對比±s)

2.3不同癥狀積分與患者腰椎側位BMD及前臂BMD的相關性 隨著癥狀積分下降，患者腰椎側位BMD逐漸下降(5分：0.657±0.048，4分：0.604±0.023，3分：0.602±0.017；2分：0.598±0.022)，前臂BMD逐漸上升(5分：0.501±0.037，4分：0.538±0.024，3分：0.539±0.012，2分：0.543±0.032)。根據Spearman相關分析可知，癥狀積分與腰椎側位BMD呈顯著正相關(r=0.846，P=0.023)，而癥狀積分與前臂BMD呈顯著負相關(r=-0.772，P=0.011)。

3 討 論

PO常指因各類原因導致的一組骨性疾病，患者組織發生正常鈣化，且鈣鹽和基質呈現正常比例，主要以單位體積中骨組織量的降低為特點的一類代謝型骨病變〔8〕。在臨床大部分PO患者中，骨組織量降低通常因骨質吸收變多導致，并以骨骼疼痛和易于骨折為重要特征。PO的作用機制以腎虛為主，由于腎精不足，加之髓失生化之源，無法營養人體全身骨骼而使骨髓空虛，破壞機體陰陽平衡而又不能自行恢復，最終產生腎陰虛及腎陽虛等病理狀態以及形成虛實寒熱的差異性病理變化〔9〕。近年來，中醫辨證治療PO在臨床上越來越受到重視，該治療手段主要通過調整患者陰陽盛衰，從而恢復相對平衡狀態。研究〔10〕報道，中西結合治法對于PO疾病的患者具有更佳的療效。

本研究表明加用化瘀填精方對患者機體指標水平具有較好的恢復作用。而P與PO患者病情的緩解可能有一定聯系。另外，不同治療方案對于機體血ALP、Cr a及尿Ca/肌酐Ca/Cr的差異無影響。進一步研究證實，癥狀積分與腰椎側位BMD呈正相關，與前臂BMD呈負相關。符合Chao等〔11〕報道結果，可能和以下因素有關：(1)化瘀填精方中對于腎陰虛患者的組方而言，山藥含膽堿和16種氨基酸；肉蓯蓉中的水溶性成分可促進腎上腺對于皮質類激素的釋放；巴戟根皮內含錳、鉀、鈣、鎂等元素，具有類皮質激素等作用；丹參可改善機體微循環和凝血功能；當歸可促進物質代謝，增加蛋白質合成；佛手具有的檸檬橘內酯等物質可于血管系統內發揮阻滯機體異丙腎上腺素的作用；白芍可抑制患者關節水腫，同時抑制機體內巨噬細胞形成的白細胞介素(IL)-1水平的上升。上述中藥組方中多藥聯用可發揮協同增效作用，從而達到化瘀填精之功效〔12〕。(2)對于腎陽虛患者的組方而言，補骨脂有雌激素類作用，可作用于平滑肌，對葡萄球菌產生抑制；骨碎補可阻止因雌激素變少而產生的骨丟失，主要機制是增加骨小梁寬度及密度，從而減少骨小梁的間隙。減緩細胞的退行性改變而抑制骨關節的病變率；淫羊藿對破骨細胞活性有相應的抑制作用，還可促進成骨細胞以及骨髓細胞DNA的形成，避免因激素引發的骨量下降和PO；制首烏含大黃素，其具有抗衰老及抗氧化，以及提升免疫功能的作用；龜板具有豐富鈣鹽和磷酸鹽，促進機體類骨質的礦化〔13〕。多藥聯合更加顯著地改善了患者PO癥狀，從而達到治療效果。本研究結果亦發現，腎陰虛組和腎陽虛組治療前后前臂BMD差值變化顯示其骨丟失程度更小，證實了中藥治法的顯著療效。此外，Yilmaz等〔14〕亦報道表明中藥方劑對PO患者的療效更佳，且較西醫治法效果更加顯著，與本文報道結果一致。

綜上，化瘀填精方治療PO，可更好地改善患者癥狀，緩解BMD水平，減少骨丟失情況。聯合妊馬雌酮以及甲羥孕酮的效果顯著，值得臨床推薦。

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