根治性經尿道膀胱腫瘤電切術治療老年肌層浸潤性膀胱癌的療效及對生活質量的影響

榮 譽 張錦英

(遼寧醫學院附屬第一醫院麻醉科，遼寧 錦州 121000)

膀胱癌是一種常見的惡性腫瘤，且老年人是其主要發病人群，其中肌層浸潤性膀胱癌是導致膀胱癌患者死亡的首要原因〔1〕。根治性全膀胱切除術聯合盆腔清掃是膀胱癌治療的金標準，但由于老年患者體質較差，一般不能耐受根治性切除手術，同時部分患者不愿接受該術式，嚴重影響患者術后的生活質量〔2，3〕。保留膀胱功能并能徹底切除腫瘤是治療老年肌層浸潤性膀胱癌的關鍵，但目前對能否在保留膀胱功能的前提下給予綜合治療還尚無定論。為此，本院采用根治性經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBt)治療老年肌層浸潤性膀胱癌，收到了較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例來源于本院2008年2月至2012年2月收治的要求保留膀胱的69例老年肌層浸潤性膀胱癌患者，均經病理學診斷確診。納入標準：(1)膀胱初發腫瘤；(2)診斷為尿路上皮癌；(3)腫瘤未累及膀胱頸和尿道黏膜；(4)排除遠端轉移及淋巴結轉移；(5)簽署手術知情同意書；(6)有詳細隨訪資料。排除嚴重尿道狹窄及合并手術禁忌證者。根據手術方式將患者分為TURBt組和PC組，兩組一般資料的差異無統計學意義(P>0.05)。TURBt組36例，男21例，女15例，年齡60～77〔平均(69.3±16.8)〕歲；病理分期：T2期16例，T3期11例，T4期9例；分化水平：低分化15例，中分化12例，高分化9例；腫瘤數量：1～3個23例，>3個13例。PC組33例，男19例，女14例，年齡61～76〔平均(68.2±17.4)〕歲；病理分期：T2期15例，T3期10例，T4期8例；分化水平：低分化14例，中分化11例，高分化8例；腫瘤數量：1～3個21例，>3個12例。

1.2治療方法 兩組均在腰麻聯合硬膜外麻醉在切除腫瘤組織。PC組：行下腹部正中切口，切除腫瘤組織及周圍2 cm正常膀胱壁(包括膀胱全層及外脂肪)；TURBt組：采用電汽化鏡(德國STORZ公司)電切腫瘤部位的膀胱壁及腫瘤基底部周圍2 cm的膀胱組織達深肌層，同時汽化膀胱外脂肪組織。若腫瘤累及輸尿管開口，則將鄰近的輸尿管開口和壁內段一起切除，同期行膀胱再植術并留置F6 D-J管。所有患者術后均行常規膀胱灌注羥基喜樹堿，PC組術后即刻給予膀胱灌注；TURBt組為避免化學性腹膜炎，術后1 w后開始灌注化療：每次16 mg(用蒸餾水稀釋至50 ml)，1次/w，8 w后改為每月1次，持續1年。兩組術后均行膀胱鏡檢查。

1.3隨訪 隨訪采用門診復查、電話的形式，隨訪截止時間為2013年2月。生存期(OS)是指由手術日至死亡、隨訪截止日期或失訪的時間；無瘤生存期(DFS)是指由手術日至腫瘤復發的時間。

1.4評價指標 分析兩組的手術情況和術后并發癥，隨訪遠期生存情況(DFS及總OS)。采用單因素分析影響TURBt預后的因素，中文版SF-36生活質量量表調查TURBt術前、術后1個月及1年的生活質量。手術情況包括手術時間、術中出血量、導尿管留置時間和住院時間。

2 結 果

2.1兩組的手術情況 TURBt組的手術時間、術中出血量、導尿管留置時間及住院時間與PC組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組的手術情況±s)

2.2兩組的手術并發癥情況 兩組均順利完成手術，徹底將腫瘤切除。TURBt組中有5例腫瘤位于膀胱三角區，將鄰近的輸尿管開口和壁內段一起切除，術后病理檢查切緣為陰性，未發現切口種植。PC組共有膀胱痙攣14例(42.4%)，其中8例伴有血性膀胱引流液，保守對癥治療后緩解，1例出現膀胱尿瘺，充分引流后治愈。TURBt組共有膀胱痙攣12例(33.3%)，6例出現血性膀胱引流液，保守對癥治療后緩解，未出現尿瘺。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組的隨訪及遠期生存情況 69例患者共隨訪12～60個月，中位隨訪25個月；至隨訪截止時間(2013年2月)，47例仍存活，術后52例出現復發，共失訪6例，隨訪率為77.2%；TURBt組的中位DFS為33.7個月，高于PC組的22.9個月(P<0.05)；TURBt組1、3、5年的無瘤生存率高于PC組，但總生存率的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組的遠期生存率情況(%)

2.4TURBt預后的影響因素分析 經Log-rank檢驗：TURBt組不同年齡、病理分期、分化水平和腫瘤數量的中位DFS差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 TURBt預后的影響因素

2.5TURBt手術前后的生活質量 術后心理相關生活質量分及總分均高于術前(P<0.05)，僅術后1年的軀體相關生活質量分高于術前(P<0.05)，且術后1年的以上項目得分均高于術后1個月(P<0.05)。見表4。

表4 TURBt組手術前后的生活質量比較±s,n=36)

3 討 論

根治性切除是惡性腫瘤治療的金標準，但切除后由于喪失了器官功能，影響了患者生活質量，對長期生存不利〔4，5〕。目前，越來越多學者主張在保留器官功能的前提下，通過術后、放化療等綜合治療方案來達到根治腫瘤的目的〔6〕。肌層浸潤性膀胱癌是一種常見的膀胱癌類型，在保留膀胱功能的前提下進行綜合治療達到根治的效果，對不耐受或不接受根治切除的患者是一種可選擇的方案。

TURBt和PC手術均可在保留膀胱功能的前提下，達到根治性切除膀胱腫瘤組織的效果〔7，8〕。除切除腫瘤組織外，PC手術還可將癌旁2 cm的正常膀胱壁組織一并切除，包括膀胱全層及膀胱外脂肪，同時TURBt采用電切除的方法切除腫瘤部位的膀胱壁及2 cm的正常膀胱組織直達肌層。為避免脂肪組織表面的腫瘤移植，還將汽化除掉周圍的脂肪組織。微轉移灶是導致膀胱癌復發的主要原因，而術后聯合常規化療可有效預防復發，本研究兩組患者均于術后膀胱灌注羥基喜樹堿。兩組的手術及并發癥情況均無差異，提示在保留膀胱功能的前提下，TURBt仍可獲得與PC相當的切除效果。

復發和生存情況是評價惡性腫瘤預后的主要指標。本研究發現TURBt預防膀胱癌復發效果優于PC組，但兩組總OS的差異無統計學意義。本研究兩組的生存期均低于國外的研究〔9，10〕，可能原因：(1)患者由于無法耐受及不愿接受根治性切除，大多受經濟條件限制，無法再進一步輔助治療；(2)本研究的對象為老年人群，體質較差，影響效果。而進一步分析發現，年齡、病理分期、分化水平和腫瘤數量是影響TURBt手術預后的因素，因此對合并以上危險因素者，建議術后輔助放化療預防復發。此外，TURBt還可改善老年患者的生活質量，進一步表明保留膀胱功能治療的長期價值。

但在采用TURBt治療肌層浸潤性膀胱癌時，要慎重、有針對性，需根據患者的實際情況選擇。當腫瘤部位在膀胱頂壁和后壁時，不建議采用，以免將膀胱切穿，導致腹膜炎。在汽化膀胱壁外脂肪層時，不易穿透脂肪層，以免損傷深層組織。術后應常規給予膀胱灌注化療，避免腫瘤復發，同時應定期進行膀胱鏡檢查，做好術后監測。

綜上，TURBt治療老年肌層浸潤性膀胱癌的手術效果與PC相當，但前者的無瘤生存情況優于后者，同時可改善患者的生活質量，但對年齡較高、病理分期較高、分化水平較低及腫瘤數目較少的患者建議術后采取預防復發的措施。

4 參考文獻

1吳洪斌.電切治療老年非肌層浸潤性膀胱癌合并后尿道癌的療效〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(10)：2383-5.

2吳 剛，葉 錦，張 堯，等.腹腔鏡下根治性全膀胱切除原位回腸代膀胱術(附22例報道)〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2009；24(11)：848-50.

3張建春，朱 峰，劉 沛，等.根治性經尿道氣化電切術與開放性膀胱部分切除術治療老年膀胱腫瘤療效〔J〕.中國老年學雜志，2012；32(3)：588-9.

4張國輝，鄭清友，關亞偉，等.保留膀胱綜合方法治療肌層浸潤性膀胱癌的療效評價〔J〕.現代泌尿外科雜志，2012；17(4)：374-6.

5沈 捷，劉 峽，張福泉，等.109例膀胱癌三維適形放療臨床分析〔J〕.中華放射腫瘤學雜志，2009；18(2)：115-9.

6DiNorcia J，Lee MK，Reavey PL，etal.One hundred thirty resections for pancreatic neuroendocrine tumor：evaluating the impact of minimally invasive and parenchyma-sparing techniques〔J〕.J Gastrointest Surg，2010；14(10)：1536-46.

7李雙輝，張志宏，徐 勇，等.根治性經尿道膀胱腫瘤電切術加化療治療肌層浸潤性膀胱癌的療效分析〔J〕.中華泌尿外科雜志，2012；33(3)：215-8.

8張敏光，沈周俊，張存明，等.膀胱部分切除術結合放化療在肌層浸潤性膀胱癌治療中的價值〔J〕.中華泌尿外科雜志，2012；33(12)：911-7.

9Kaufman DS，Winter KA，Shipley WU，etal.The initial results in muscle-invading bladder cancer of RTOG 95-06：phase I/II trial of transurethral surgery plus radiation therapy with concurrent cisplatin and 5-fluorouracil followed by selective bladder preservation or cystectomy depending on the initial response〔J〕.Oncologist，2000；5(6)：471-6.

10Herr HW，Bajorin DF，Scher HI.Neoadjuvant chemotherapy and bladder-sparing surgery for invasive bladder cancer：ten-year outcome〔J〕.J Clin Oncol，1998；16(4)：1298-301.