手術救治缺血性腦卒中動脈溶栓后癥狀性腦出血1例

勵 勇 李 江 曹慶華

(寧波大學醫學院附屬醫院，浙江 寧波 315020)

近年來，我國較多醫療機構開展了血管內介入動脈溶栓治療腦缺血性疾病，顱內出血是溶栓后最嚴重的并發癥之一。此類顱內出血的治療，治療復雜并且多數患者預后不良。

1 病歷摘要

男性，75歲，因“言語含糊，左側肢體活動障礙40 min”入院，其既往有高血壓、2型糖尿病及心房顫動病史，長期服用華法林片2.5 mg 1次/d防止血栓形成，本次發病前因口腔科拔除齲齒，停用華法林5 d。入院時神志尚清，血壓(BP)169/100 mmHg。言語含糊，對答切題，雙眼右向凝視，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力5級。入院頭顱CT檢查提示“雙側腦室旁腦白質密度局部減低，見斑片狀低密度影”。血糖10.08 mmol/L，凝血檢查無異常：血漿凝血酶原時間(PT)12.3 s，部分凝血活酶時間(APTT)26.2 s，血漿凝血酶時間(TT)17.8 s，D二聚體(D-D)10 μg/L。入院后急診腦血管造影檢查提示右側大腦中動脈水平段(M1段)完全閉塞。與家人商議取得授權后，急診行血管內介入動脈溶栓治療。溶栓歷時4 h，尿激酶應用100萬單位。術后右側大腦中動脈完全再通。溶栓后立即頭顱CT檢查，提示右側額顳頂葉皮層區見腦回樣高密度影，左側基底節區可見片狀低密度影，CT值58～74，中線居中，考慮血管再通后造影劑滲入腦組織間隙，產生“腦組織染色”的征象。術后患者尚平穩，溶栓后1 h凝血檢查：PT 15.5s，APTT 123.1s，TT超出測定范圍，D-D 607 μg/L。見圖1a～圖1c。

a：發病后急診腦血管造影提示右側大腦中動脈水平段完全閉塞；b：動脈溶栓后右側大腦中動脈再通，顯影良好；c：溶栓后立即CT檢查，考慮造影劑滲入血管再通區域腦組織間隙，“腦組織染色”；d：溶栓后5h，病情惡化，CT檢查提示右側額顳頂葉可見斑片狀密度增高影，中線偏移明顯；e：開顱手術后3 d，原右側梗死區域及左側枕葉斑片狀出血；f：開顱手術后1個月，原右側額顳頂葉及左枕葉區散在出血吸收

患者動脈溶栓后約5 h，突然嘔吐，右側瞳孔散大，直徑約4 mm，對光反射消失，左側瞳孔直徑約2 mm，對光反射遲鈍，急診頭顱CT檢查提示右側額顳頂葉可見大片狀低密度影，內見斑片狀密度增高影，右側側腦室受壓，中線結構明顯左偏。急診凝血檢查：PT 13.2 s，APTT 27.9 s，TT 64.4，D-D 812 μg/L。其TT為正常值高限3倍。立即給予患者脫水劑、新鮮冰凍血漿輸注等治療。考慮其仍凝血機制異常，暫不適宜手術治療。動脈溶栓后約7 h再次凝血檢查，PT 13.2s，APTT 23.6s，TT 23.6，D-D 946 μg/L，其凝血檢查基本恢復正常，家人選擇手術治療。考慮其高齡、疾病復雜、凝血狀態仍不穩定、腦內出血呈較彌散狀態，手術行右側開顱大骨瓣減壓、人工硬腦膜應用減張縫合硬腦膜，擴大顱內容積，腦內血腫未進一步處理。

患者術后昏迷，術后第2天神志轉模糊，術后3 d頭顱CT復查提示原右側梗死區域及左側枕葉斑片狀出血。術后1個月頭顱CT復查提示原右側額顳頂葉及左枕葉區散在出血吸收。患者術后并發癥繁多：尿崩、嚴重電解質紊亂、呼吸衰竭、反復肺部感染等，經過艱苦治療逐漸控制。術后3個月隨診，患者神志清，左側肢體偏癱，格拉斯哥預后分級3級，重度殘疾生存。見圖1d～圖1f。

2 討 論

腦出血是溶栓治療最嚴重的并發癥。 溶栓的時間、高血壓、糖尿病及CT發現低密度改變的患者，均是溶栓治療后出血的危險因素〔1〕。

國外溶栓較多使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，而國內尿激酶使用較多。此類溶栓劑導致出血后缺乏特異的對抗藥物逆轉凝血的異常，可考慮新鮮血漿、冷沉淀物等輸注補充凝血因子。溶栓藥物停用幾小時后，纖溶酶活性恢復原水平，具體恢復時間受藥物用量、患者代謝等影響。本患者溶栓術后約5 h出現嚴重癥狀，但其凝血機制異常尚未恢復，予新鮮血漿輸注，溶栓后約7 h凝血檢查基本恢復，為后繼的手術處理創造了必要條件。

溶栓后腦出血多發生于溶栓后24～36 h內，溶栓后腦出血與腦染色的出現時間有重疊，CT檢查均為高密度，有時難以區分。系列CT等檢查觀察病灶區變化，有助于腦出血與腦染色的鑒別。高艷等〔2〕報道溶栓后即刻頭顱CT檢查約30%出現高密度區，腦出血與“腦染色”各占半數左右。本患者溶栓后即刻CT復查右側額顳頂葉皮層區見腦回樣高密度影，左側基底節區可見片狀低密度影，中線居中，無明顯水腫，臨床癥狀尚穩定，考慮“腦染色”。而其術后5 h，臨床癥狀惡化，顱內病灶區占位效應明顯，后期系列CT檢查證實為腦出血。

HT有許多不同的分類和描述，目前較多學者將其分為癥狀性腦出血(sICH)和無癥狀腦出血(asICH)。

對于sICH，由于本身疾病嚴重，整體預后不良，Hill等〔3〕報道溶栓后52例sICH患者，僅1例恢復生活自理，死亡和重度殘疾的比例達98.1%。對于本例患者的手術治療，由于sICH為散在出血，且患者基礎疾病嚴重，考慮多數不能耐受過大的手術，故采取了開顱去骨瓣減壓、人工硬腦膜應用減張縫合硬腦膜以擴大顱內容積治療，腦內血腫未進一步處理，治療后3個月隨診，病人存活，遺留重度殘疾。

目前對于sICH的判斷也有一些爭議，因為臨床癥狀的變化也與其他許多因素有關：新發梗死、腦水腫、腦灌注不足、電解質紊亂等也可引起癥狀惡化，有時辨別較為困難。溶栓治療雖然經過了十幾年的發展，仍是一個相當年輕的領域〔4〕。近年來即使在美國和歐洲，對于缺血性腦卒中患者僅約1%～8%的患者接受了溶栓治療〔5〕，我國2009年統計了62家醫院，4 783例缺血性腦卒中病人，接受溶栓治療的為1.9%〔6，7〕，其中接受動脈溶栓治療的比例更低，目前對溶栓后sICH等疾病的治療經驗還非常缺乏〔8〕。

綜上所述，手術治療對部分溶栓后sICH患者提高生存率可能有一定作用，但需要今后更多的研究。

3 參考文獻

1王亞冰，繆中榮，焦力群，等.單中心動脈溶栓治療急性缺血性卒中576例的療效分析〔J〕.中國腦血管病雜志，2011;8(2)：60-4.

2高 艷，李坤成.急性腦梗死動脈溶栓術后腦出血與“腦染色”的鑒別診斷〔J〕.中華急診醫學雜志，2005;14(12)：1019-23.

3Hill MD,Buchan AM.Thrombolysis for acute ischemic stroke：results of the Canadian alteplase for stroke effectiveness study〔J〕.CMAJ，2005;172(10)：1307-12.

4賈建平，冀瑞俊.關于急性缺血性卒中溶栓干預若干問題的思考〔J〕.中華神經科雜志，2010;43(12)：817-9.

5Lindley RI，Wardlaw JM，Sandercock PA，etal.Frequency and risk factors for spontaneous hemorrhagic transformation of cerebral infarction〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2004;13(6)：235-46.

6Schulman S，Beyth RJ，Kearon C，etal.Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)〔J〕.Chest,2008;133(6 Suppl)：257-98.

7中國腦卒中醫療質量評估(QUEST)協作組.中國急性缺血性腦卒中治療現狀〔J〕.中華神經科雜志，2009;42(4)：223-7.

8Silva Y，Leira R，Tejada J，etal.Molecular signatures of vascular injury are associated with early growth of intracerebral hemorrhage〔J〕.Stroke，2005;36(1)：86-91.