舒芬太尼和芬太尼對老年非心臟手術患者圍術期心肌缺血和心律失常的影響

李前輝 張宜林 謝小娟

(河南科技大學第一附屬醫院新區醫院麻醉科，河南 洛陽 471023)

在非心臟手術患者圍術期，由于老年人各器官組織功能的減退，患者容易發生心肌缺血及心律失常，而且隨著心臟病理發生變化，心率變異性也隨之發生變化〔1，2〕。芬太尼為阿片受體激動劑，屬強效麻醉性鎮痛藥，鎮痛作用產生快，但持續時間較短，舒芬太尼為芬太尼的衍生物，舒芬太尼鎮痛效果強于芬太尼約5倍，能有效抑制腎上腺素分泌及代謝和應激反應，增加迷走神經張力，阻斷外部刺激的傳入沖動，從而減輕心血管反應〔3〕。麻醉藥能使機體產生強烈的應激反應，尤其對患者的心臟功能會產生影響。本文對比分析舒芬太尼和芬太尼對老年非心臟手術患者圍術期心肌缺血和心律失常的影響，為臨床老年非心臟手術患者應用阿片類藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2012年6月至2013年7月在我院住院的擇期行全麻手術的骨科患者81例，均符合入選標準：①術前心電圖未有心肌缺血或心律失常表現；②近期1個月內未使用抗心律失常藥物；③排除患有嚴重的血液、肝及腎功能異常及未控制的高血壓及糖尿病的患者，并排除罹患哮喘、支氣管擴張及肺部疾病等患者。其中，男54例，女27例，年齡60～82〔平均(65.4±4.9)〕歲；股骨粗隆間骨折內固定37例，全髖關節置換術22例，半髖關節置換術15例，全膝關節置換術7例。

1.2麻醉方法 術前，患者禁食物及水8 h，常規連接好心電監護儀，入室后術前30 min，給予1 mg戊乙奎醚肌注，入室后開放靜脈。隨機分為芬太尼組27例，給予芬太尼3 μg/kg麻醉誘導，舒芬太尼1組27例，給予舒芬太尼0.3 μg/kg麻醉誘導，舒芬太尼2組27例，給予舒芬太尼0.6 μg/kg麻醉誘導，此外，三組分別依次給予咪達唑侖50 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨200 μg/kg，異丙酚1 500 μg/kg誘導，待意識消失后，氣管插管。麻醉維持均給予瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1復合丙泊酚靜脈麻醉。手術結束縫皮前，三組分別給予0.1 mg芬太尼、10 μg舒芬太尼、20 μg舒芬太尼。手術結束時停用瑞芬太尼靜脈麻醉，并進行自控鎮痛，均給予0.4 mg鹽酸托烷司瓊，此外三組分別給予20 μg/kg芬太尼、0.2 μg/kg舒芬太尼、0.25 μg/kg舒芬太尼。待患者肌松滿意后經口明視下插入氣管導管，連接麻醉機機械通氣。三組患者插管均成功，未出現通氣障礙、肌肉僵直等癥狀出現。三組患者年齡、性別比、體重、身高、體重指數、麻醉時間、術中出血量及輸液量均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組的一般臨床資料對比情況±s,n=27)

1.3觀察指標 ①采用動態心電圖，觀察及記錄所有患者的入手術室后麻醉誘導前(T0)、誘導后(T1)、插管后3 min(T2)、切皮時(T3)、切皮1 h(T4)、手術結束時(T5)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。②根據Lown氏分級標準〔4〕及1×1×1的診斷標準〔5〕評價心律失常及心肌缺血發生情況，其中心律失常分級為Ⅱ級(室性期前收縮大于30次/h)、ⅣA級(連發成對)、ⅣB 級(室性期前收縮3次以上連續發生)、陣發性室上性心動過速(PS-VT)、陣發性心房顫動(PAF)；③采用酶聯免疫一步夾心法測定誘導前(T0)、切皮1 h(T4)、手術結束時(T5)及術后6 h(T6)的血漿肌鈣蛋白T(cTnT)濃度。

2 結 果

2.1HR及MAP對比 三組T0的HR及MAP無顯著性差異(P>0.05)；三組誘導后的HR及MAP均明顯低于誘導前(P<0.05)；舒芬太尼1組和舒芬太尼2組T2的HR明顯低于芬太尼組(P<0.05)，舒芬太尼2組T2的MAP明顯低于芬太尼組(P<0.05)。見表2。

2.2cTnT濃度變化對比 三組的cTnT濃度誘導前、T4、T5時均無統計學差異(P>0.05)；三組T6時的cTnT濃度均較誘導前升高，且舒芬太尼2組T6時的cTnT濃度與芬太尼組存在顯著差異(P<0.05)。見表3。

2.3圍術期心肌缺血及心律失常對比 三組圍術期出現心律失常較多，組間差異無顯著性差異(P>0.05)。三組心肌缺血發生率分別為18.52%、14.81%、14.81%，組間差異無顯著性意義(P>0.05)。見表4。

表2 三組HR及MAP的變化對比±s)

表3 三組cTnT濃度變化對比±s)

表4 三組圍術期心肌缺血及心律失常對比〔n(%)〕

3 討 論

麻醉手術的骨科患者經常容易發現心血管事件，血管發生硬化、心肌缺血、心律失常、心功能儲備下降、應激狀態下循環波動較大，對麻醉的耐受能力較低，很容易發生麻醉意外，導致并發癥的發生〔6〕。因此選擇合適的麻醉誘導藥物，維持骨科患者麻醉狀態下穩定的血流動力學，減少對心功能的抑制，對降低患者在麻醉誘導期間意外事件的發生，保證手術的順利進行具有重要意義。

圍術麻醉階段，應激反應控制欠佳往往導致循環系統過度興奮，增加患者心肌氧耗，應用阿片類藥物，能有效降低應激反應〔7，8〕。瑞芬太尼在停止輸注后，會因痛覺過敏引起患者蘇醒期躁動，為了避免這一不良反應，因此應用阿片藥物作用持續時間長和對呼吸抑制小的特點。本研究結果表明，兩個舒芬太尼組在全麻誘導過程中能抑制氣管插管等刺激引起的血流動力學波動，并且整個過程血壓心率較芬太尼組平穩。臨床研究發現，圍術期心肌缺血在施行非心臟手術患者中發生率高達20%～40%，本研究觀察舒芬太尼組低于此結果，提示阿片類鎮痛藥可能通過激活內源性阿片系統，直接或間接作用于從中樞到外周的多個環節，諸如通過(cAMP)系統及細胞內Ca2+、IP3 等細胞內第二信使進行信號轉導，調節傷害性感受從而發揮一定的心臟保護作用〔9，10〕，本結果顯示較大劑量舒芬太尼效果更佳。

綜上，舒芬太尼應用于老年非心臟手術患者效果更好，維持圍術期的血壓及MAP，并控制心肌缺血和心律失常的發生。另外，在臨床的實踐治療過程中，應盡量控制靜脈推注的速度進行麻醉誘導，盡量抑制氣管插管的應激反應，避免循環抑制，維持麻醉誘導過程中的平穩。

4 參考文獻

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