經后路傷椎固定治療胸腰椎爆裂性骨折

張繼夏 代文福 鄒剛 田元高 曾行松 巫長江 王愛輝 賀兵 張世強

胸腰椎爆裂性骨折為臨床常見脊椎骨折, 大多為垂直壓縮暴力、屈曲壓縮暴力所致。在X線片上可表現為椎體后緣高度丟失, 有骨塊自單側或雙側終板位置突入椎管, 椎弓根距離增寬, 椎板骨折, 小關節張開等。CT檢查主要表現為椎體后緣破裂, 并有骨塊突入椎管。常破壞脊柱的穩定性,并可導致脊髓和馬尾神經損傷。因此很多學者主張早期手術治療。傳統的短節段固定即在傷椎相鄰的上下椎體置入4枚椎弓根螺釘行跨節段固定, 撐開傷椎恢復其高度, 通過牽拉后縱韌帶使后移的骨折塊復位。該方法因跨椎體間接復位及高度, 易出現螺釘應力增加, 內固定失效, 椎體高度恢復欠佳及高度丟失, 后凸畸形加重等問題。近年來國內外開展了經后路傷椎置釘固定術, 該方法具有創傷小, 操作相對簡單,術后恢復快等優點。作者2008年1月～2013年1月收治的胸腰椎爆裂性骨折患者行經后路傷椎固定, 療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例, 男16例, 女5例, 年齡25～65歲, 平均年齡40歲。受傷節段T12～L2, 其中T12 6例,L1 10例, L2 5例。致傷原因：車禍傷12例, 高處跌落傷7例,滑到摔傷2例。骨折按Denis分型：A型5例, B型8例, C型2例, D型6例。神經損傷情況按ASIA分級評定：A級0例, B級0例, C級0例, D級8例, E級13例。受傷至手術時間3～9 d, 平均6 d。合并損傷：跟骨骨折5例, 肋骨骨折3例, 股骨骨折2例, 脛腓骨骨折2例。

1.2 手術適應證 ①全癱患者；②傷椎前緣高度丟失不超過椎體高度的50%；③椎管占位在T12＜35%, L1節段＜45%,L2節段＜55%［1］；④創傷后2周以內；⑤CT檢查椎管內無游離骨塊［2］。

1.3 手術方法 均采用氣管插管全麻。取俯臥位, 腹部懸空,胸腰段后伸。術前C型臂透視確定需要置入椎弓根螺釘的椎體, 后正中切口, 暴露傷椎及上下各一椎體。以橫突中點與上關節突外緣的切線交點為椎弓根置入點。在傷椎及上下椎體置入6枚椎弓根螺釘(不用萬向釘)。椎弓根螺釘進釘深度達椎體50%～80%［2］。確定螺釘固定強度可靠。根據生理曲度預彎縱向連接桿。安裝后先擰緊傷椎螺帽。以此為支點行傷椎上下撐開復位；最后擰緊上下椎體椎弓根螺帽。對于無神經損傷的年輕患者(＜40歲)應用非融合方法, 僅行后路內固定, 在骨折愈合后取出內固定, 允許固定節段自由活動［3］。合并脊髓損傷者行雙側半椎板切除減壓, 探查椎管骨折塊復位情況, 行植骨融合。沖洗切口后放置血漿引流管, 可吸收線逐層縫合。皮膚行皮內縫合。手術時間120～180 min。平均150 min。術中出血250～600 ml, 平均300 ml。術后臥床休息2～4周后帶支具下床活動。

1.4 評價方法 對所有患者術前、術后即刻、術后1周、1月、3月、6月及內固定取出前及最終隨訪時攝X線片進行對比分析。測量傷椎椎體高度, 后凸角度, 屈伸活動范圍。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0進行數據統計分析, 計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗, 以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

21例中有20例患者得到隨訪。時間1～1.5年, 平均1.2年。術后末次隨訪時攝X線片并與術后1周時進行比較, 見圖1,2。測量傷椎前緣高度及Cobb角恢復情況, 見表1。術前及術后1周及末次隨訪比較傷椎前緣壓縮比及Cobb角差異無統計學意義(P＞0.05)。神經功能按ASIA分級評定恢復至E級。有3例訴間歇性腰部疼痛, 未影響生活, 內固定取出后腰部疼痛癥狀明顯改善。無神經癥狀加重及內固定失效、感染等病例。

圖1 術前X線片

圖2 術后1年X線片

表1 測量傷椎前緣高度及Cobb角恢復情況 (±s)

表1 測量傷椎前緣高度及Cobb角恢復情況 (±s)

觀察項目 術前 術后1周 末次隨訪傷椎前緣壓縮比(%) 42.51±6.20 92.51±6.25 92.11±6.55傷椎 Cobb 角 (°) 29.32±6.19 4.71±2.52 4.81±2.91

3 討論

胸腰椎骨折的治療方法仍然存在一定的爭議, 短節段后路內固定已成為目前最常用的治療方法之一。傳統胸腰段爆裂骨折的后路手術治療方法為跨節段的4枚椎弓根螺釘固定。外力矯正軸固定于傷椎的上下節段, 通過縱向撐開, 利用前后縱韌帶夾板作用和椎間盤的牽引作用使前后縱韌帶及椎間盤纖維環等充分伸展牽動后移及塌陷的骨折塊復位, 從而達到椎管減壓及解剖復位的作用［4］。如果椎體前后縱韌帶斷裂、椎間盤損傷、纖維環破裂則不能使復位力量有效傳導到傷椎, 使復位困難。而且4釘法是間接復位和固定傷椎,易導致傷椎上下節段應力集中, 后期易發生內固定失效及復位丟失等。可能導致術后腰背部疼痛改善不理想。經傷椎固定可以以傷椎固定釘為支點向兩側撐開, 即使前后縱韌帶斷裂, 椎間盤纖維環破裂也不影響復位及固定。此外在傷椎置釘后能明顯降低4釘固定的平行四邊形效應［4］, 分散應力,增加穩定性, 防止復位丟失。有學者提出經傷椎固定可能使后移的骨折塊進一步和椎體分離, 建議傷椎置釘應偏短。本手術的要點為以傷椎置釘為支點向上下椎體方向撐開, 故傷椎置釘的穩定性非常重要, 應盡量使用固定釘而非萬向釘,同時置釘深度盡量達到椎體的50%～80%, 太短不能提供有效的支點, 太長超過80%則易穿過椎體前緣損傷前側結構。本組病例均為發現因傷椎置入較長椎弓根釘而出現骨折塊移位進一步加重突入椎管致神經癥狀加重的病例。

本組資料證實經傷椎置釘固定能有效地阻止椎體高度丟失及后凸畸形的發生。經傷椎置釘減少了傷椎前中柱所受的應力, 有利于椎體骨折的愈合。減少了上下螺釘的承重負荷,防止術后發生內固定失效。骨折塊復位后椎管容積增大, 脊髓和神經壓迫改善, 故本組患者神經功能恢復明顯。術前若無神經癥狀可不行減壓及行植骨融合術, 但要保護好關節突關節囊, 以恢復該節段在內固定取出后的運動功能。若術前有神經癥狀者可行雙側半椎板切除減壓, 但保留棘突, 以盡量保留后柱的穩定性。必要時行關節突關節囊的融合。

本組病例經較長期的隨訪證實, 經后路傷椎固定能獲得滿意復位, 恢復椎體高度, 降低后期復位丟失, 后凸畸形及內固定失效的發生率。創傷小, 操作難度相對較低。是治療胸腰椎爆裂骨折的有效方法。

［1］ 王偉, 畢大為.胸腰椎爆裂骨折的穩定性評價及手術入路的研究進展.中國骨與關節損傷雜志, 2010, 2(25):187-189.

［2］ 海涌, 周躍, 鄭召明, 等.脊柱外科治療原則.北京:人民衛生出版社, 2011:211.

［3］ 劉仲凱, 郝定均, 吳起寧, 等.非融合方式治療胸腰椎骨折.中國骨與關節損傷雜志, 2011, 9(26):778-780.

［4］ 沈寧江, 王先安, 王廣積, 等.后路經傷椎短節段固定治療胸腰椎爆裂性骨折.中國骨與關節損傷雜志, 2012, 7(27):592-594.