氟比洛芬酯或曲馬多聯合舒芬太尼在結腸癌根治術后鎮痛中的療效觀察

胡匯敏 李明強 周立文 吳樹寧 葉習紅

多種鎮痛藥物的聯合應用是目前疼痛治療的新趨勢。通過不同鎮痛藥物間作用的疊加和協同，在達到充分鎮痛目的的同時，由于降低了藥物用量而減少了不良反應的發生[1]。自控靜脈鎮痛已在臨床被廣泛應用于術后患者的鎮痛，且效果顯著。舒芬太尼是自控靜脈鎮痛的常用藥，但其具有傳統的阿片類藥物的典型副作用，例如呼吸抑制、惡心嘔吐等；曲馬多是非嗎啡類鎮痛藥的代表；氟比洛芬酯作為一種新型的非甾體抗炎鎮痛藥日益受到關注，其優點在于無中樞抑制反應，對處于麻醉狀態患者的蘇醒無影響，且可與阿片類鎮痛藥聯合使用，既加強了鎮痛效果，又減輕了不良反應的發生[2]。本研究將氟比洛芬酯或曲馬多聯合舒芬太尼應用于結腸癌根治術患者的術后鎮痛，并對鎮痛效果及術后并發癥的發生進行了對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2013年12月我院收治的ASAⅠ～Ⅱ級腹腔鏡結腸癌根治術患者72例，年齡44～65歲，平均年齡(57.8±4.1)歲，男性32例，女性40例。所有患者心、肺、肝、腎功能均正常，無潰瘍史；無凝血功能障礙或異常出血史；術前24 h均未使用麻醉性鎮痛藥或非甾體抗炎藥物。將72例患者隨機分為氟比洛芬酯+舒芬太尼組(A組)和曲馬多+舒芬太尼組(B組)，各36例。2組患者的性別、年齡等一般情況均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 麻醉方法

2組患者均在全麻下進行手術。麻醉誘導：咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚 6～8 mg/(kg·h)，間斷給予維庫溴銨和舒芬太尼。

1.3 鎮痛方法

在手術結束前，A組給予氟比洛芬酯50 mg，B組給予曲馬多100 mg，接自控靜脈鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)泵。鎮痛液配置如下：A組為氟比洛芬酯100 mg+舒芬太尼100 μg；B組為曲馬多600 mg+舒芬太尼100 μg。2組均配置至100 ml。參數設置：背景量2 ml/h，PCA劑量1 ml，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標及評分標準

①T1：術后蘇醒拔管時間，指患者術后能對簡單指令做出正確反應，即刻拔管的時間；T2：定向力恢復時間。②患者術后PCIA期間自控按壓次數。③記錄術后4 h、12 h、24 h及48 h的鎮痛評分。評分標準采用視覺模擬評分(VAS)，得分與疼痛程度成正比。0分：無痛；<3分：效果良好；3～4分：基本滿意；≥5分：較差；10分：劇痛。④記錄術后4 h、12 h、24 h及48 h的鎮靜評分，采用Ramsay評分標準[3]。1分：患者意識清醒，情緒煩躁不安；2分：安靜，能合作；3分：嗜睡，但尚能聽從指令；4分：睡眠狀態，可喚醒；5分：睡眠狀態，反應遲鈍；6分：深度睡眠，呼之不可喚醒。⑤術后不良反應的發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組術后蘇醒時間比較

蘇醒拔管時間(T1)氟比洛芬酯+舒芬太尼組患者為(21.62±4.01)h，曲馬多+舒芬太尼組患者為(22.92±3.90)h，2組差異無統計學意義(P>0.05)；定向力恢復時間(T2)氟比洛芬酯+舒芬太尼組為(25.98±3.87)h，曲馬多+舒芬太尼組患者為(26.42±3.49)h，2組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組患者術后PCIA期間自控按壓次數、鎮痛效果、鎮靜效果比較

2組術后PCIA期間的自控按壓次數在4 h、12 h、24 h、48 h記錄均無明顯差異(P>0.05)。術后4 h、12 h、24 h及48 h的2組PCIA期間自控按壓次數、VAS評分、Ramsay評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術后PCIA期間自控按壓次數、鎮痛效果、鎮靜效果比較

2.3 2組患者術后不良反應發生情況比較

氟比洛芬酯組術后共6例患者發生了不良反應，發生率為16.7%，曲馬多組為20例(55.6%)，2組差異具有統計學意義(χ2=11.799，P<0.05)，見表2。

表2 2組術后不良反應發生情況對比分析/例

3 討論

目前臨床術后鎮痛主張將不同藥理類型的鎮痛藥物聯合使用，以達到在增強鎮痛效果的前提下減少不良反應的發生。舒芬太尼(sufentanil,Suf)屬強效阿片類鎮痛藥，是芬太尼N-4位取代的衍生物。舒芬太尼是一種選擇性μ受體激動劑，對μ受體的親和力強于芬太尼7～10倍，其安全范圍大，鎮痛活性強[4-5]。但同時與其它阿片類藥物相同，會產生呼吸抑制、惡心嘔吐等術后不良反應，因此在臨床應用中受到一定程度的限制[6]。氟比洛芬是目前被廣泛應用的非選擇性的 NSAID，具有抗炎、鎮痛及解熱作用。氟比洛芬酯以脂質微球作為載體，給藥后靶向部位的脂質微球釋放出氟比洛芬酯，抑制環氧合酶的活性，減少前列腺素的合成，減少末梢的疼痛知覺及傷害性感受，從而起到鎮痛作用[7-10]。同時胃腸外給藥避免了對胃腸黏膜的直接刺激，用藥安全性更高。曲馬多是一種弱效阿片類中樞鎮痛藥，除了作用于μ受體外，還對5-羥色胺受體和α2腎上腺素能受體，一般用于術后的中、重度疼痛。但由于作用通路的特點在應用中具有明顯的不良反應，如惡心嘔吐、嗜睡等[11]。

以往術后鎮痛多采用單一藥物模式，鎮痛效果多不樂觀。目前術后鎮痛用藥的發展趨勢是多途徑聯合用藥，不僅可達到理想的鎮痛作用，同時也可由于單種類型藥物的用量減少，副作用不重疊，而降低了不良反應的發生。此外多重作用機制更加完善，減少了傷害性刺激的傳導，改善了患者的主觀感受[12]。

曲馬多與氟比洛芬酯具有各自的鎮痛特點，但其鎮痛效能較弱，遠低于嗎啡類鎮痛藥，因此在實際應用時需與后者聯用來達到充分的鎮痛效果。有臨床研究證明采用氟比洛芬酯聯合舒芬太尼用于胃癌手術和開胸手術，術后靜脈鎮痛效果確切，且不良反應較少。亦有研究發現在結腸癌根治術中應用氟比洛芬酯聯合舒芬太尼，能顯著抑制血小板的活化作用。本研究結果顯示，2組患者術后蘇醒拔管時間(T1)及定向力恢復時間(T2)均無顯著差異(P>0.05)；患者PCIA期間的自控按壓次數在4 h、12 h、24 h、48 h記錄均無顯著差異(P>0.05)；2組術后4 h、12 h、24 h及48 h的VAS及Ramsay評分比較無顯著差異(P>0.05)；但術后不良反應發生率2組相對比，差異具有統計學意義(P<0.05)。提示應用氟比洛芬酯聯合舒芬太尼的鎮痛方案，在達到與曲馬多聯合舒芬太尼相當鎮痛效果的同時，降低了不良反應的發生率，是一種效果顯著、安全性較高的術后鎮痛法，可在臨床推廣試用。

[1] 胡彥艷,秦丹丹,葉鳳青,等.舒芬太尼復合氟比洛芬酯PCIA對老年肺癌根治術患者細胞免疫功能的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2013,29(10):962-964.

[2] Schachtel B.Onset of action of a lozenge containing flurbiprofen 8.75mg:A randomized,double-blind,placebo-controlled trial with a new method for measuring onset of analgesic activity〔J〕.Pain,2014,155(2):422-428.

[3] 王 保,堯新華,卿朝輝,等.不同劑量舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于子宮切除術后患者自控靜脈鎮痛的效果〔J〕.廣東醫學,2012,33(22):3478-3480.

[4] 高 蓉,顧連兵.舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于婦科腫瘤術后靜脈自控鎮痛的觀察〔J〕.中國腫瘤外科雜志,2013,5(3):173-175.

[5] 焦 亮,王曉東,劉雅欣,等.氟比洛芬酯和舒芬太尼用于頜面外科手術全麻蘇醒期的比較〔J〕.臨床麻醉學雜志,2013,29(4):379-380.

[6] Halder S.Comparative evaluation of aqueous and plasma concentration of topical moxifloxacin alone and with flurbiprofen in patients of cataract surgery〔J〕.Indian J Pharmacol,2013,45(3):223-226.

[7] Vega E.Flurbiprofen PLGA-PEG nanospheres:role of hydroxy-beta-cyclodextrin on ex vivo human skin permeation and in vivo topical anti-inflammatory efficacy〔J〕.Colloids Surf B Biointerfaces,2013,110(53):339-346.

[8] 柳 娟,吳奇偉,張 忱,等.舒芬太尼復合氟比洛芬酯減輕七氟醚全麻患者蘇醒期躁動及不良反應的臨床觀察〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版),2012,6(7):169-172.

[9] 洪寶福,王小虎.舒芬太尼復合氟比洛芬酯在老年患者全髖置換術后靜脈自控鎮痛中的應用〔J〕.實用臨床醫學,2012,13(5):45-46.

[10] 周廷發,秦成偉,鄭 暉,等.氟比洛芬酯復合舒芬太尼用于開顱術后的鎮痛效果〔J〕.實用醫藥雜志,2012(10):882-883.

[11] Shahzad,M.K.The formulation of flurbiprofen loaded microspheres using hydroxypropylmethycellulose and ethylcellulose〔J〕.Adv Clin Exp Med,2013，22(2):177-183.

[12] 李琳琳,柏曉漫,陳 鵬,等.氟比洛芬酯配合舒芬太尼鎮痛泵對老年髖關節置換病人術后運動性疼痛的影響〔J〕.中國實驗診斷學,2013,17(8):1457-1459.