三維適形放療對鼻咽癌放療后顳頜關節損傷的臨床觀察

方 霖 茍福勝

鼻咽癌目前以放射治療為主。選用合適的放療方式，既可以保證良好的治療效果，又能夠減少對患者身體的損傷。本研究觀察分析三維適形放療對鼻咽癌放療后顳頜關節的損傷情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四川省樂山市人民醫院和我院2010年10月-2013年10月收治的86例鼻咽癌患者為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各43例。觀察組男性31例，女性12例，年齡24～62歲，平均(45±5.3)歲。對照組男性33例，女性10例，年齡25～60歲，平均(43±6.5)歲。所有患者均符合鼻咽癌的臨床診斷標準。2組患者在年齡、性別、病程長短、病情進展程度、病理分期等資料上無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用調強放射治療。采用7～9野靜態調強技術，具體如下：PGTVnx(腫瘤大體體積)70～74 Gy，PGTVnd(淋巴結轉移體積)70 Gy。PCTV1和PCTV2(計劃靶區)分別60 Gy和50～56 Gy之間，每周5天，1次/天，1．7～2 Gy/次，30～35次。主要累及的器官限制劑量分別如下：脊髓小于40 Gy，腦干小于54 Gy，顳葉55～60 Gy，顳頜關節小于60 Gy。

對照組采用三維適形放療技術治療。對患者分階段進行放療，第一階段為：面頸聯合野及下頸部切線野，36～40 Gy，第二階段為：面頸聯合縮野、頸后電子線野及下頸前切野，腫瘤靶區總劑量達70 Gy，陽性淋巴結區域放療劑量達66 Gy，下頸部區域放療劑量達50～60 Gy，治療中根據患者的具體情況適當調整劑量。每周5天，1次/天，2 Gy/次，25～35次。

1.3 張口困難或顳頜關節受損程度的評價標準

參照SOMA相關標準，將其分為4個等級：①Ⅰ級：門齒距2.0～3.0 cm，張口受限；②Ⅱ級：門齒距1.0～2.0 cm，進干食較困難；③Ⅲ級：門齒距0.5～1.0 cm，進食軟食困難；④Ⅳ級：門齒距小于0.5 cm，基本無法張口以及進食。Ⅲ級與Ⅳ級為重性損傷。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0進行數據分析，計量資料用t檢驗，定性資料用χ2檢驗，P<0.05則有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者顳頜關節照射情況

觀察組平均照射劑量為(41.7±7.0)Gy，對照組為(56.9±5.4)Gy，2組相比，差異有統計學意義(P<0.05);觀察組33%體積的照射劑量(D33)為(28.2±3.0)%，對照組33%體積的照射劑量為(61.5±8.6)%，2組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組患者門齒距情況

放療前以及放療結束后，2組患者門齒距無明顯差異(P>0.05)；放療后1年，2組患者門齒距均縮小，但對照組縮小更多，差異有統計學意義(P<0.05)；放療后2年，2組患者門齒距進一步縮小，但2組縮小有更為明顯的差異(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者門齒距情況

2.3 顳頜關節受損發生情況

隨訪2年后觀察組顳頜關節受損總發生率為18.6%(8/43)，且均為輕度受損；對照組為30.2%(13/43)，其中重性受損發生率為4.7%(2/43)。

3 討論

放療已成為鼻咽癌的主要治療方式。隨著現代醫學的發展，三維適形放療已得到廣泛應用，但三維適形放療后顳頜關節受損率較高，增加了患者晚期的不良反應[1]，而調強放射治療能夠更精確地照射到腫瘤靶區、且可以更加可靠地保護周圍正常組織[2]。

顳頜關節損傷臨床表現為張口困難、張口疼痛、咬肌變硬呈板狀、抽搐等，嚴重者可出現牙關緊閉，進食及言語困難[3]。有研究顯示[4]，行2D-RT放療顳頜關節損傷的發生率明顯高于3D-CRT和IMRT。3D-CRT技術對顳頜關節的損傷高于IMRT技術。調強放射治療技術(IMRT)不僅提高了腫瘤靶區的照射劑量，而且使靶體積的劑量分布更加均勻，提高了局部控制率，臨床驗證相對三維適形放療(3D-CRT)更為安全可靠。而放療中對顳頜關節的照射面積以及總照射劑量明顯減少，因此，放療后發生顳頜關節受損的幾率明顯降低[5]。在本研究中，觀察組隨訪2年后顳頜關節受損總發生率為18.6%，且均為輕度受損；對照組隨訪2年后顳頜關節受損總發生率為30.2%，其中重性受損發生率為4.7%。觀察組平均照射劑量及33%體積的照射劑量相對于對照組更少。

雖然調強放射治療導致患者顳頜關節損傷的發生率明顯低于三維適形放療，但由于其機器設備價格昂貴，且治療費用要明顯高于三維適形放療，因此三維適形放療仍然不失為一種可以采用的技術手段，且其對顳頜關節的損傷也在可耐受范圍內[6]。

[1] 葉新芊，李金高，龔曉昌，等.鼻咽癌三維適形放療70例療效分析〔J〕.實用癌癥雜志，2009，24(5)：517-519.

[2] 趙 靜，劉 剛，寧 博，等.鼻咽癌放療后張口網難的防治〔J〕.現代腫瘤醫學，2009，17(5)：832-833.

[3] 陳冬平，余 意，齊 斌，等.三維適形放療和適形調強放療技術對鼻咽癌放療后顳頜關節損傷的影響〔J〕.南方醫科大學學報，2012，32(7)：991-994.

[4] Chen YY，Zhao C，Wang J,et al.Intensity-modulated radiation therapy reduces radiation-induced trismus in patients with nasopharyngeal carcinoma：a prospective study with>5 years of follow-p〔J〕.Cancer,2011，117(13)：2910-2916.

[5] 劉 源，陳 明，趙 允,等.鼻咽癌患者調強放射治療后顳頜關節損傷及其影響因素〔J〕.癌癥，2007，26(1)：64-67.

[6] 王仁生，韋 濺，蘇 莉，等.鼻咽癌兩種放射治療方案的成本效果分析〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2011，18(9)：707-709.