腸外營養對乳腺癌患者術后化療療效的影響

周曉云 何 奇 邵玉國 籍 敏 王 杰 韓 剛 鐘 薏

本研究對我院乳腺癌患者術后化療期間應用腸外PN，旨在探討PN在改善術后化療患者營養狀況及免疫功能方面的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月-2012年12月兩院收治的行改良根治手術的乳腺癌患者92例，入組標準：均為女性患者；均為術前穿刺或術中病理切片確診為乳腺癌Ⅱ期；術前均未接受營養支持治療及免疫治療；排除肝腎功能障礙、甲狀腺疾患、糖尿病、結核等消耗性疾病、腫瘤轉移及嚴重營養不良等。年齡39～69歲，平均(48.1±6.8)歲；將92例患者分為治療組和對照組，每組各46例。兩組患者年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 化療方法 所有患者于術后2周開始采用TC方案化療，并予以輔助化療，具體方案：第1天，靜脈滴注環磷酰胺(CTX)500 mg/m2；第2天，持續靜脈滴注1 h多西他賽75 mg/m2，預防性給予口服地塞米松片15 mg；3周為1個周期，6個周期為1個療程。化療期間輔助5-HT拮抗劑、維生素C、雷尼替丁等以減輕化療期不良反應。

1.2.2 營養支持方法 治療組采用PN治療，具體配方：采用葡萄糖和脂肪乳劑供能，熱量為105 kJ/(kg·d)，其中糖脂比2∶1；氮量約0.14～0.22 g/(kg·d)，其中脂肪和氮源分別采用20%力能脂乳(費森尤思公司)和7%凡命(華瑞公司)；維生素和微量元素分別采用水樂維他10 ml和安達美10 ml，同時加入谷氨酰胺(華瑞公司)，按0.4 g/(kg·d)供給，胰島素1 IU∶10 g葡萄糖給予，混合于3 L輸液袋中，混合營養液從外周靜脈輸入，持續12～20 h，共用2 w。對照組僅給予輸注葡萄糖、等滲鹽水、電解質和維生素等常規營養支持治療。

1.2.3 觀察指標 ①營養指標：分別于化療前后檢測所有患者血清總蛋白(TB)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TF)及氮平衡等指標的變化。②免疫指標：分別于化療前后檢測所有患者CD4、CD8、CD4/CD8等細胞免疫指標及IgA、IgG、IgM等體液免疫指標的變化。③記錄患者化療期間的不良反應發生情況。

1.3 統計學方法

應用SAS 8.2軟件包進行統計學分析。計數資料比較采用檢驗，計量資料比較采用成組t檢驗或配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養指標的變化

化療前兩組各營養指標水平比較無顯著性差異(P>0.05)；化療后治療組除PA水平明顯下降外，其余指標均無明顯變化(P>0.05)，而對照組TB、ALB、PA及TF水平及氮平衡均較化療前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，化療后兩組各營養指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后營養指標的變化

注：與同組化療前比較 *為P<0.05；組間治療后比較，△為P<0.05。

2.2 兩組化療前后免疫指標的變化

化療前兩組細胞免疫、體液免疫指標水平比較均無顯著性差異(P>0.05)；化療后 治療組除CD8、IgM外，其余免疫指標水平均無明顯下降，而對照組CD4、CD8、CD8/CD8和IgA、IgG、IgM水平均較化療前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，化療后兩組各營養指標(除CD8外)比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 不良反應

化療期間，兩組主要不良反應為胃腸道反應(惡心嘔吐、腹瀉)和輕度骨髓抑制(血小板減少、粒細胞減少及貧血)等，但未見其他嚴重不良反應。治療組不良反應發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

惡性腫瘤患者均存在不同程度的免疫功能抑制，大多表現為免疫球蛋白及補體低于正常[1]，同時由于手術應激以及化療帶來的一系列不良反應進一步加重患者的營養不良，從而導致化療無法耐受。以往一些研究認為，PN支持在促進機體蛋白質合成的同時，也加快腫瘤細胞的生長，不利于腫瘤患者的預后[2]。但這一觀點爭議頗多。但近幾年來，大量動物實驗和臨床研究發現PN支持不僅對腫瘤細胞生長無明顯促進，反而還能干擾腫瘤細胞動力學作用，阻礙腫瘤細胞的生長。同時增強其對化療藥物的敏感性，減輕化療藥物的毒副作用，提高患者對化療的耐受性[3]。因此，合理有效的營養支持對惡性腫瘤術后化療患者的恢復有著重要意義。

表2 兩組化療前后免疫指標水平變化

注：與同組化療前比較 *為P<0.05；組間化療后比較 △為P<0.05。

表3 兩組不良反應比較/例

谷氨酰胺為條件必需氨基酸，也是血漿和細胞內含量最為豐富的游離氨基酸。正常情況下能大量合成以滿足機體需要，但對于乳腺癌術后患者，因其合成速度遠低于代謝速度，極易導致體內谷氨酰胺不足[4]。研究還發現：谷氨酰胺作為一類如腸細胞和淋巴細胞等的快速增殖細胞的能源物質，既可加速蛋白質合成，糾正負氮平衡，又能促進肝臟合成谷胱甘肽[5]。因此，谷氨酰胺強化PN支持在乳腺癌術后化療中的應用越來越受到臨床的重視。本研究結果表明乳腺癌術后化療患者予以谷氨酰胺強化PN支持，可有效糾正營養不良及代謝失衡狀態，進一步證實了乳腺癌患者術后營養支持的必要性。

T淋巴細胞在機體抗腫瘤免疫中起著重要調控作用，以T淋巴細胞介導的細胞免疫功能直接影響腫瘤的預后[6]。CD4 /CD8可作為免疫調節的一項指標，其比值的降低是疾病嚴重程度以及預后不良的重要指征。本組結果表明化療明顯導致乳腺癌術后患者的免疫功能低下，谷氨酰胺強化PN支持可有效降低腫瘤化療藥物的毒性，糾正腫瘤患者的免疫功能低下，從而提高患者化療的順應性。此外，化療期間，兩組均表現為少量胃腸道反應(惡心嘔吐、腹瀉)和輕度至中度骨髓抑制(血小板減少、粒細胞減少及貧血)等癥狀，但未見死亡病例及其他嚴重不良反應。治療組不良反應發生率明顯低于對照組，考慮其與PN改善患者的營養狀況有關。

綜上所述，在乳腺癌患者術后化療過程中，給予谷氨酰胺強化的PN治療，可改善化療患者的營養狀況及免疫功能，同時明顯減低化療不良反應，增強患者化療的順應性，可作為臨床化療的1種輔助療法。

[1] 張景華，王保信，汪 萍，等.乳腺癌組織中HSG和EGFR的表達及其與臨床病理特征的關系〔J〕.實用癌癥雜志，2013，28(1)：24-27.

[2] 姚 聰，張瑞娟，王 靜，等.乳腺癌患者營養狀況分析〔J〕.現代腫瘤醫學，2012，20(6)：1207-1209.

[3] 楊 樂，徐一寧，朱建明，等.腸外營養支持對乳腺癌術后化療患者營養及免疫功能的影響〔J〕.中國基層醫藥，2013，20(4)：496-498.

[4] 陳敏生，吳正思，陳 輝，等.乳腺癌術后化療患者部分腸外營養支持19例分析〔J〕.福建醫藥雜志，2010，32(5)：55-57.

[5] 馮自由.強化精氨酸、谷氨酰胺營養支持治療對惡性腫瘤患者體液免疫功能影響研究〔J〕.現代醫院，2011，11(1)：17-18.

[6] 鄒 靜，劉 斌，陳雪華，等.肺癌患者外周血T淋巴細胞亞群變化特點及臨床意義〔J〕.中國免疫學雜志，2010，26(11)：1016-1020.