低分子肝素對食管癌患者術后血栓性疾病發生的影響

謝曉陽 李 季 易 軍 高 健

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，手術切除仍是目前主要的方法。但食管癌患者術后臥床期間容易發生血栓性疾病[1]。近年來發現腫瘤細胞具有促凝的作用，可以與宿主細胞產生相互作用，引起血栓。本研究針對360例食管癌手術患者進行對比研究，探討低分子肝素對食管癌患者術后血栓性疾病發生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2008年6月至2013年6月于我院行食管癌手術的360例患者，所有患者術前沒有發生過血栓性疾病，并經過評價認定病灶可以通過手術切除，并排除嚴重器官疾病以及術前服過用抗凝藥物的食管癌患者。根據隨機數字表法將360例患者隨機分為觀察組及對照組，每組180例。觀察組男性96例，女性84例，年齡50～78歲，平均(68.3±7.6)歲；食管下段癌44例，食管中段癌89例,食管上段癌47例。對照組男性99例，女性81例，年齡50～76歲，平均(67.3±8.0)歲；食管下段癌46例，食管中段癌85例,食管上段癌49例。2組食管癌患者的性別比率、年齡、臨床病理分期和手術的方式的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組食管癌患者均實施開胸腫瘤切除術，術后常規置管引流，記錄引流的積液量。觀察組于術后第1天皮下注射低分子肝素4 000～6 150 IU或低分子肝素鈉4 000～6 000 IU，每天1次，連用5 d。對照組給予常規方法進行治療。術前及術后5天測定患者的血小板(PLT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)及凝血酶原時間(PT)。觀察2組食管癌患者手術后血栓性疾病的發生率。PLT的正常范圍為(100～300)×109/L，APTT的正常范圍為28～41 s，Fib正常范圍為2.0～4.4 g/L，D-D正常范圍為<0.5 mg/L，PT正常范圍為9～12 s。

1.3 統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件對食管癌患者臨床數據進行處理，定量數據均采用平均值±標準差進行表示；計量資料采用t檢驗和單因素方差分析；計數資料均采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組食管癌患者手術前后各項凝血功能指標的變化

手術前2組食管癌患者凝血酶原時間(PT)明顯縮短，D-二聚體(D-D)及纖維蛋白原(Fib)均明顯高于正常范圍(P<0.05)，手術后第1天2組食管癌患者的凝血酶原時間明顯縮短，D-二聚體較術前明顯升高(P<0.05)。觀察組術后第2天凝血酶原時間達到最低水平，D-二聚體及纖維蛋白原達到最高水平。術后第5天觀察組凝血酶原時間較術前及術后第1天延長，D-二聚體及纖維蛋白原明顯降低。對照組凝血酶原時間在術后第2天降至最低，D-二聚體達到最高水平，Fib在術后第3天升到最高水平，在手術后第5天仍比正常范圍明顯縮短，D-二聚體及纖維蛋白原均明顯高于正常范圍。觀察組與對照組相比，纖維蛋白原、凝血酶原時間在第2天至第5天及D-二聚體在第1天至第5天的差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組食管癌患者手術前后凝血功能的指標變化

注：與手術前比較，Δ為P<0.05，ΔΔ為P<0.01；與對照組比較，*為P<0.05，**為P<0.01。

2.2 2組食管癌手術患者的胸腔積液引流量比較

食管癌手術后觀察組的平均胸腔積液引流量為(527.9±132.5)ml，對照組的平均積液引流量為(531.6±121.4) ml，2組患者胸腔積液引流量的分布差異無統計學意義(χ2=0.385，P>0.05)，見表2。

表2 2組食管癌手術患者的胸腔積液引流量對比/例

2.3 2組食管癌患者手術后血栓性疾病的發生率

觀察組無血栓性疾病發生，對照組共發生血栓性疾病11例，其中腦梗死2例，肺栓塞4例，下肢靜脈栓塞5例，共計發生率為6.1%。觀察組血栓性疾病的發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討論

肝素是最早應用于臨床，也是最經典的抗凝藥物，其優勢是臨床抗凝效果好、價格低，但是常常會引起血小板減少[2-3]。低分子肝素相對于普通的肝素具有半衰期長，生物學藥效率高，抗凝效果可預測性強，且使用方便等優勢。許多研究表明[4-6]，40歲以上的人群的血液多數呈現高凝狀態，并多伴有許多基礎疾病，而手術后經過長時間的臥床下肢靜脈容易發生血栓，從而引起血栓性并發癥的發生，甚至引起死亡。以往手術后多數不進行抗栓治療，甚至使用止血的藥物，對患者的預后非常不利。近年來，在惡性腫瘤手術后應用低分子量肝素已逐漸引起了重視[7]。本研究以食管癌患者為研究對象，對有血栓危險因素的患者預防性應用低分子量肝素抗凝，探討其對血栓性疾病發生的影響。

目前，對于低分子量肝素的使用時間，使用劑量及使用療程尚無統一規范，許多研究者[8-9]主張在手術前1天開始使用，每日1次,并連用7～10天。本研究于食管癌手術后第1天開始使用，第1天皮下注射低分子肝素4 000～6 150 IU或低分子肝素鈉4 000～6 000 IU，每日1次,連用5天。

從本研究結果可以看出，手術前2組食管癌患者凝血酶原時間明顯縮短，D-二聚體及纖維蛋白原均明顯高于正常范圍，血小板、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體及凝血酶原時間是常用到得能夠反映人體的凝血功能的指標。手術后第1天2組食管癌患者的凝血酶原時間明顯縮短，D-二聚體較術前明顯升高。觀察組術后第2天凝血酶原時間達到最低水平，D-二聚體及纖維蛋白原達到最高水平。術后第5天觀察組凝血酶原時間延長，D-二聚體及纖維蛋白原明顯降低。在手術后觀察組與對照組相比，纖維蛋白原、凝血酶原時間在2～5天及D-二聚體在1～5天的差異顯著，說明經預防性的給予低分子肝素后，纖維蛋白原、凝血酶原時間及D-二聚體均逐漸趨于正常，提示低分子肝素可以降低食管癌患者手術后血栓性疾病的發生。

本研究還針對2組食管癌患者術后的胸腔積液引流量及血栓性疾病的發生情況進行了對比研究，結果顯示食管癌手術后2組患者的胸腔積液引流量均呈現正態分布，經比較，其差異無統計學意義，說明低分子肝素的使用在改善患者纖溶凝血系統的亢進的前提下并沒有增加食管癌患者術后的胸腔的積液量。觀察組患者術后未發生血栓性疾病，而對照組患者出現腦梗死2例，肺栓塞4例，下肢靜脈栓塞5例，觀察組的血栓性疾病的發生率顯著低于對照組，結果證實了低分子肝素的使用對于食管癌患者血栓性疾病具有較好的預防作用。

綜上所述，食管癌患者開胸手術后血液處于高凝狀態，經預防性的給予低分子肝素進行治療后，可以明顯降低血栓性疾病的發生率。

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