原發(fā)性肝癌TACE術后血管改變及復發(fā)轉移的因素分析

高國政

近年來原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)發(fā)病率居高不下，甚至還呈現(xiàn)出上升的趨勢[1]。手術治療仍然是首選方法。PHC早期常無任何癥狀，被發(fā)現(xiàn)時已經是晚期，手術切除治療受到明顯的限制。近年來，隨著介入治療技術的發(fā)展，經導管肝動脈化療栓塞術(transcatheter hepaticarterial chemoembolization，TACE)已經廣泛應用于臨床，成為不適合手術切除患者治療的首選方法[2]，但病灶的復發(fā)轉移成為TACE術后遠期療效的重要影響因素。 本研究對肝癌TACE術后的血管改變及復發(fā)轉移的影響因素進行分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年7月至2013年6月我院收治的148例出現(xiàn)復發(fā)轉移的原發(fā)性肝癌患者設為復發(fā)轉移組。另將同期收治的148例未出現(xiàn)復發(fā)轉移的原發(fā)性肝癌患者設為無復發(fā)轉移組。

1.2 方法

采用飛利浦公司提供的FD20數字減影血管造影機，采用1 024 ×1 024的矩陣和1～ 3楨/秒的采集速率，按照Seldinger技術的操作規(guī)范經股動脈進行穿刺插管。選擇性地在腹腔動脈或肝總動脈置管并進行造影，采用總量為25～35 ml對比劑，將流速設置為4～6 ml/s后超選擇性地對肝固有動脈、 左右肝動脈或段動脈進行置管造影。確診后采取灌注化療及栓塞的方法進行治療，術后通過造影對治療效果進行觀察。治療中選用4～5F RH或Yashiro導管，必要時使用微導管超選擇性對腫瘤供血動脈進行置管及化療栓塞。術中使用吉西他濱1.2 g或奧沙利鉑100 mg，阿霉素50 mg，氟尿嘧啶1.25 g，栓塞劑碘化油10～20 ml和(或)明膠海綿顆粒等藥物進行治療。

1.3 觀察指標

觀察分析2組患者臨床資料之間存在的差異，以及肝外側支循環(huán)發(fā)生率、肝動脈狹窄閉塞發(fā)生率與介入治療次數的關系，并對影響復發(fā)轉移的相關因素進行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

將所得數據導入SPSS15.0軟件進行分析，組間臨床資料采取單因素分析，相關因素進行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05作為有統(tǒng)計學差異的標準。

2 結果

2.1 2組臨床資料比較

2組患者在肝硬化的發(fā)生率、腫瘤大小、包膜是否完整、分化程度、是否存在結節(jié)融合等方面相比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較(例，%)

2.2 復發(fā)轉移組肝外側支循環(huán)及肝動脈狹窄閉塞的發(fā)生情況與介入治療次數的關系

經分析可知，復發(fā)轉移組患者肝外側支循環(huán)及肝動脈狹窄閉塞的發(fā)生率均隨著介入治療次數的增多而呈不斷升高的趨勢。見表2。

表2 復發(fā)轉移組肝外側支循環(huán)及肝動脈狹窄閉塞的發(fā)生與介入治療次數的關系 (例，%)

2.3 復發(fā)轉移因素的Logistic回歸分析

以是否復發(fā)轉移為因變量，以表1所述的相關資料為自變量進行多因素Logistic回歸分析，經分析可知，肝硬化、腫瘤大小、包膜是否完整、分化程度、是否存在多結節(jié)融合等5個變量進入方程式，成為影響原發(fā)性肝癌患者TACE術后出現(xiàn)復發(fā)轉移的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 復發(fā)轉移因素的Logistic回歸分析

3 討論

原發(fā)性肝癌進展快、惡性程度高[3]，且多數患者在就診時就已經失去了外科手術切除治療的最佳時機，加之肝臟腫瘤的大部分血液供應均來自于肝動脈，因此，TACE成為中晚期原發(fā)性肝癌患者的主要治療方法[2]。但是，TACE術后存在較高的復發(fā)轉移率，遠期療效尚不夠理想[4]。探討影響患者術后復發(fā)轉移的危險因素，有助于指導臨床治療，提高手術治療的效果。

TACE在使大部分腫瘤病灶發(fā)生凝固壞死的同時，多數病灶通過病理研究仍可發(fā)現(xiàn)殘留的腫瘤細胞，進而為復發(fā)轉移提供了可能性。而栓塞后腫瘤組織仍然存在血液供應，這是造成腫瘤細胞殘留的一個重要原因。側支循環(huán)的建立是栓塞后腫瘤細胞血液供應的重要來源。肝動脈栓塞后，肝外潛在的側支循環(huán)通道開放，導致腫瘤組織持續(xù)不斷的血液供應，并且，肝臟的腫瘤組織作為同時擁有腫瘤細胞和內皮細胞的1種實體腫瘤，血管具有強大的再生能力。肝動脈栓塞后，機體的缺氧狀態(tài)能夠刺激新生血管的產生，進而為腫瘤細胞就近獲取血液供應提供有利的條件。在本研究中，隨著介入治療次數的增多，肝外側支循環(huán)的發(fā)生率呈明顯的上升趨勢。由此說明，在進行動脈栓塞手術的同時，了解不同部位側支循環(huán)出現(xiàn)的規(guī)律、及時發(fā)現(xiàn)側支循環(huán)并進行有效栓塞能夠在一定程度上對術后復發(fā)轉移起到預防作用，提高TACE治療的效果。使腫瘤血管和供瘤血管長期處于閉塞的狀態(tài)是TACE治療的目的[5-6]，但是，在手術過程中，往往由于導管導絲的損傷、治療藥物及栓塞劑的刺激而導致肝動脈大分支或者肝固有動脈的狹窄甚至閉塞，肝動脈狹窄閉塞發(fā)生率隨介入治療次數的增多而呈明顯的上升趨勢。當肝總動脈或者肝固有動脈及其大分支出現(xiàn)狹窄或閉塞時，肝內外的側支吻合對血流進行再分配，腫瘤反而獲得更多來源的血液供應，并且，肝外側支可能成為腫瘤細胞的主要供血動脈，在很大程度上增加了再次治療的難度。

原位復發(fā)、肝內復發(fā)、門脈轉移及隔轉移等4種類型是目前被認可的化療栓塞后復發(fā)轉移的分類方法。合并肝硬化的患者，肝功能較差，肝臟細胞的增殖更為活躍，相比于肝功能正常的患者癌變的可能性更高，更容易發(fā)生非癌部位的肝細胞突變增生，進而發(fā)生肝內轉移；此外，合并有肝硬化的患者脾臟的免疫功能低下，加之栓塞對肝功能的進一步傷害，導致細胞分裂增殖過度，進而出現(xiàn)肝內復發(fā)及肝外轉移。在本研究中，經單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化成為影響原發(fā)性肝癌患者TACE術后復發(fā)轉移的獨立危險因素之一。由此可見為保護患者的肝功能而導致的栓塞不徹底也可影響治療的遠期效果。

腫瘤復發(fā)轉移包括單中心和多中心起源，發(fā)生機制與癌基因及抑癌基因[7]、腫瘤的血管狀況、機體的免疫調節(jié)等多個環(huán)節(jié)密切相關。目前相關機理尚不十分清楚，在本研究中，經單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌TACE術后的復發(fā)轉移還與腫瘤大小、包膜是否完整、分化程度、是否存在多結節(jié)融合等因素相關(P<0.05)。腫瘤越大、分化程度越差，預后越差。

綜上所述，原發(fā)性肝癌TACE術后的復發(fā)轉移與肝硬化、腫瘤大小、包膜是否完整、分化程度、是否存在多結節(jié)融合、栓塞是否徹底、側支循環(huán)的建立及肝動脈狹窄閉塞等因素密切相關。

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[5] 李志偉，王元喜，蔡 烈，等.經導管肝動脈化療栓塞聯(lián)合手術切除治療肝細胞癌破裂出血〔J〕.中華肝膽外科雜志，2012，18(10)：777-779.

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