肢體骨肉瘤合并病理性骨折的臨床特點及相關影響因素

肖 兢 喻紫晨

骨肉瘤由腫瘤性成骨細胞、骨樣組織所構成，是兒童及青壯年最為常見的骨原發性惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的0.2%，原發性骨腫瘤的15%。骨肉瘤較易發生在四肢長骨的兩端，尤其是股骨下端及脛骨的上端。骨肉瘤較易發生遠處轉移，尤其早期的肺轉移[1-2]。骨肉瘤有5%～10%容易發生病理性骨折，臨床治療較為困難[3]。本研究旨在探討骨肉瘤合并病理性骨折的預后相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月至2012年10月我院收治的154例被診斷為原發性肢體骨肉瘤的患者，年齡5～74歲，平均(28.2±8.9)歲；男性86例，女性68例。病灶位于上肢24例，下肢130例。病理分型中普通型骨肉瘤111例，骨旁骨肉瘤14例，骨外骨肉瘤3例，髓內高分化型骨肉瘤15例，皮質內骨肉瘤 5例，小細胞性骨肉瘤6例；患者按Enneking外科分期：Ⅱ期96例，Ⅲ期58例。患者中66例以局部腫塊就診，88例以局部疼痛就診。

1.2 治療方法

所有患者均接受手術及術后輔助化療，其中104例患者接受新輔助治療1～3個周期，化療后手術治療方式包括保肢術51例，截肢術53例。另50例未接受新輔助化療的患者中31例接受截肢治療，19例接受保肢治療。主要化療藥物用法：DDP 80～100 mg/m2靜脈滴注。MTX：6～8 g/m2，持續靜脈滴注6 h。IFO：2 g/m2，每天，持續靜脈滴注，連續使用4～5天，同時使用美司那解救。EP-ADM：60～80 mg/m2靜脈滴注。ADM：60～80 mg/m2靜脈滴注。單藥使用時為2周1個療程，兩藥聯合使用為3周1個療程。注意保護腎臟功能、水化、利尿及保護膀胱功能，化療2個周期后評估療效。

1.3 影響病理性骨折相關指標檢測

患者診斷為骨肉瘤至死亡或者末次隨訪日的時間間隔作為生存時間，記錄患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、Enneking分期、KPS評分、輔助化療、病理分型、局部復發、淋巴結轉移等資料，結果行統計學處理。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS16.0統計學軟件處理，采用χ2檢驗對比是否合并骨肉瘤患者的臨床特征差別，采用Log-rank檢驗對年齡、性別等因素進行預后的單因素分析，將單因素分析當中具有統計學意義的因素納入COX比例風險回歸模型進行多因素分析，其中P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨肉瘤患者生存情況

本組研究顯示所有154例患者中合并病理骨折為31例，未合并病理骨折為123例，病理骨折發生率為20.1%。合并病理性骨折肢體骨肉瘤患者中位生存時間為17個月，未合并病理性骨折肢體骨肉瘤患者中位生存時間為22個月，差異對比有統計學意義，P<0.05。

2.2 肢體骨肉瘤合并病理性骨折單因素分析

合并病理性骨折的肢體骨肉瘤單因素分析顯示，腫瘤位置、腫瘤大小及局部復發為影響肢體骨肉瘤合并病理性骨折的相關因素，見表1。

表1 合并病理性骨折的肢體骨肉瘤單因素分析/例

2.3 肢體骨肉瘤合并病理性骨折的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的腫瘤位置、腫瘤大小及局部復發等3項納入COX比例風險回歸分析模型中進行預后多因素分析，腫瘤大小(P=0.001)、局部復發(P=0.001)為合并病理性骨折肢體骨肉瘤患者的獨立危險因素，見表2。

表2 合并病理性骨折肢體骨肉瘤患者的多因素分析

3 討論

骨肉瘤為最常見的惡性腫瘤，好發于青少年，惡性程度較高，死亡率也較高[4]。治療多采用化療聯合手術等方式，新輔助化療近年來已成為骨肉瘤治療的標準模式，其能夠使骨肉瘤患者長期生存的同時增加了保肢手術的可能性。原發性骨肉瘤當中，病理性骨折一般自發出現或者發生于細微的創傷之后，其原因在于細胞成份較多，異型性較差并缺乏基質，因化療后或者活檢后腫瘤壞死導致骨骼應力下降從而最終導致骨折的發生[5]。病理性骨折的發生大大降低了患者的生存質量及生存時間，而關于病理性骨折發生是否會降低骨肉瘤患者生存時間存在一定的爭議。Kim等[6]對384例骨肉瘤患者進行回顧性分析發現，雖然合并病理性骨折的骨肉瘤患者預后較差，但是進行統計學對比中并未發現差異有統計學意義。Bramer等[7]對接受新輔助化療，手術及術后輔助化療的骨肉瘤患者行單因素分析，研究發現病理性骨折組患者5年生存率(34%)顯著低于未合并病理性骨折組患者的58%。本組研究顯示所有154例患者中合并病理骨折為31例，未合并病理骨折為123例，病理骨折發生率為20.1%。合并病理性骨折肢體骨肉瘤患者中位生存時間為17個月，未合并病理性骨折肢體骨肉瘤患者中位生存時間為22個月，差異對比有統計學意義，P<0.05。研究結果表明當骨肉瘤患者合并病理性骨折時，其生存質量不但下降，生存時間也會同樣降低。

在骨肉瘤合并病理性骨折的影響因素方面，本組研究將性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、Enneking分期、KPS評分、輔助化療、病理分型、局部復發、淋巴結轉移等可能影響骨肉瘤患者合并病理性骨折的相關因素納入研究，單因素分析顯示，腫瘤位置、腫瘤大小及局部復發為影響肢體骨肉瘤合并病理性骨折的相關因素。隨后我們將上述三種可能影響骨肉瘤合并病理性骨折的相關因素代入多因素分析中顯示，腫瘤大小(P=0.001)、局部復發(P=0.001)為肢體骨肉瘤患者合并病理性骨折的獨立危險因素。本組研究結果顯示，相對于未合并病理性骨折的肢體骨肉瘤患者，合并病理性骨折的患者腫瘤體積相對較大，這可能是由于腫瘤體積較大時會導致更多的骨質被破壞，骨基質丟失相對更多，從而更容易發生輕微的外傷后骨折或者自發性骨折，因此，腫瘤體積較大與病理性骨折風險密切相關，這與同行研究結果一致[8]。此外，本組研究還發現，有局部復發的骨肉瘤患者更容易并發病理性骨折，骨肉瘤患者一旦發生局部復發，則意味者患者的預后不良，局部復發增加了病灶的發生，從而極大地增加了骨肉瘤患者合并病理性骨折的風險。

綜上所述，本組研究發現腫瘤體積較大、有局部復發的骨肉瘤患者較容易合并病理性骨折，且預后相對較差。

[1] Chen F，Miyahara R，Bando T，et al.Prognostic factors of- pulmonary metastasectomy for osteosarcomas of the extremities〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34(6)：1235-1239.

[2] Chen F，Miyahara R，Bando T，et al.Repeat resection of- pulmonary metastasis is beneficial for patients with osteosarcoma of the extremities〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，9(4)：649-653.

[3] Ch WHo，Song WS，Jeon DG，et al.Differential presentati- ons，clinical courses，and survivals of osteosarcomas of the proximal humerus overother extremity locations〔J〕.Ann Surg Oncol，2010，17(3)：702-708.

[4] 張 波，龐清江，章海均，等.43例骨肉瘤患者預后的多因素分析〔J〕.中國骨傷，2011，24(12)：982-986.

[5] 彭 丹，張 慶，張湘生，等.骨肉瘤致病理性骨折26例治療體會〔J〕.醫學臨床研究，2005，22(8)：1132-1133.

[6] Kim MS，Lee SY，Lee TR，et al.Prognostic effect of pathologic fracture in localized osteosarcoma：A cohort/case controlled study at a single institute〔J〕.J Surg Oncol，2009，100(3)：233-239.

[7] Bramer JA，Abudu AA，Grimer RJ，et al.Do pathological fr-actures infuence survival and local recurrence rate in bony sarcomas 〔J〕.Eur J Cancer，2007，43(13)：1944-1951.

[8] Xie L，Guo W，Li Y，et al.Pathologic fracture does not influence local recurrence and survival in high-grade extremity osteosarcoma with adequate surgical margins〔J〕.J Surg Oncol，2012，106(7)：820-825.