分化型甲狀腺癌患者不同手術方式相關并發癥的研究

高 明 項和平 李 賀 王 偉 葛魏巍 姜大同 付 銳

甲狀腺癌是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤疾病，其發生率約占全身惡性腫瘤的1%～2%[1]。甲狀腺癌以女性多見，其中分化型甲狀腺癌(DTC)占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上[2]。DTC生長緩慢，手術治愈率高，而手術切除范圍是影響DTC復發及預后的重要因素，但一味的增加手術切除范圍，會增加其相關并發癥[3]。本研究觀察了DTC行甲狀腺全切術與非全切術術后喉返神經損傷及術后低鈣血癥等并發癥的差異性，旨在為DTC的外科治療提供一種可行的理論依據，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

所選對象共68例，均來自2011年01月-2014年01月我院收治的甲狀腺癌患者，全部患者均行手術治療，術后經病理檢查證實為分化型甲狀腺癌。其中男性16例，女性52例；年齡10～78歲，中位年齡51.25歲；乳頭狀癌48例，濾泡癌20例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期45例，Ⅲ～Ⅳ期23例。全部患者均在術前完善各常規檢查，均在術前行甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查，以評估患者甲狀腺結節數目、大小、邊界、血供及淋巴結情況，對于甲狀腺瘤體較大患者，行頸部CT檢查，以評估甲狀腺癌與周圍組織關系。

1.2 手術方法

68例患者中，行單純甲狀腺全切術14例，行甲狀腺全切+淋巴結清掃術15例；行腺葉及峽部切除術16例，行腺葉及峽部切除術+對側大部切除術23例。

1.3 并發癥

喉返神經損傷：手術后出現聲音嘶啞，喉鏡檢查顯示聲帶活動受限。低鈣血癥：術后出現手足抽搐或口周、四肢出現麻木，經血清學檢查血鈣含量低于正常范圍。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，組間率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單純甲狀腺全切術與甲狀腺全切+淋巴結清掃術喉返神經損傷及低鈣血癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；單純甲狀腺全切術及甲狀腺全切+淋巴結清掃術喉返神經損傷、低鈣血癥的發生率均顯著高于腺葉及峽部切除術和腺葉及峽部切除術+對側大部切除術(P<0.05)；術后并發癥發生率腺葉及峽部切除術與腺葉及峽部切除術+對側大部切除術比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同手術方式術后喉返神經及低鈣血癥發生率比較(例，%)

注：單純甲狀腺全切術與腺葉及峽部切除術比較，*為χ2=6.714，#為χ2=7.259，P均<0.05；與腺葉及峽部切除術+對側大部切除術比較，△為χ2=8.294，□為χ2=6.114，P均<0.05；甲狀腺全切+淋巴結清掃術與腺葉及峽部切除術比較，a為χ2=8.264，b為χ2=9.294，P均<0.05，與腺葉及峽部切除術+對側大部切除術比較，c為χ2=8.214，d為χ2=7.519，P均<0.05。

3 討論

由于分化型甲狀腺癌惡性程度較低，進展相對緩慢，手術治療后約有90%的患者可存活10年以上[4]。手術治療分化型甲狀腺癌以成為首選治療方案，但手術的切除范圍是降低術后復發的關鍵。對于分化型甲狀腺癌的切除范圍，目前尚存在較大爭議，其中熱點爭議之一就是甲狀腺全切術會增加患者術后并發癥的發生率，而最常見的并發癥主要是喉返神經損傷及低鈣血癥[5]。

相關研究顯示，甲狀腺全切術的優點有以下幾點[6]：①甲狀腺全切術后，可改善高危甲狀腺癌患者生存期，降低復發率及病死率，而對于低危患者，甲狀腺全切術可改善腫瘤直徑>1 cm患者的復發率及生存率；②行甲狀腺全切術后有利于患者術后行放射治療；③降低分化型甲狀腺內癌腫瘤殘留，減少術后復發及轉移。本研究觀察了甲狀腺全切與非全切術治療分化型甲狀腺癌的并發癥情況，研究結果顯示，單純甲狀腺全切術與甲狀腺全切+淋巴結清掃術喉返神經損傷發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；單純甲狀腺全切術及甲狀腺全切+淋巴結清掃術喉返神經損傷的發生率均顯著高于腺葉及峽部切除術和腺葉及峽部切除術+對側大部切除術(P<0.05)；腺葉及峽部切除術與腺葉及峽部切除術+對側大部切除術并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示甲狀腺切除術雖有較好的手術效果，但會增加喉返神經損傷及低鈣血癥等并發癥的發生率。喉返神經是咽喉部的主要運動神經，支配著諸多喉肌，我們對甲狀腺癌手術期間造成的喉返神經損傷的原因進行了如下分析：①患者喉返神經存在解剖移位和變異；②術中出血導致術野不清，止血時對喉返神經誤夾誤縫[7]。本組研究中腺葉及峽部切除術的喉返神經損傷較低，而行甲狀腺全切+淋巴結清掃術發生率最高，分析原因，可能與以下幾點有關[8]：①行甲狀腺全切術未暴露喉返神經；②患者喉返神經變異或移位所占比例較高。因此，在行甲狀腺全切術時，最好暴露喉返神經，以防止對喉返神經造成損傷，對于喉返神經暴露困難的患者，在對甲狀腺上下動脈進行處理時，應盡量靠近腺體，不要集中結扎，對不能明確的喉返神經走行區域，盡量不要將其切斷，同時術者在具備熟練手術技巧的同時，要了解喉返神經可能出現的變異及移位，以降低術中喉返神經損傷。

本研究中，單純甲狀腺全切術及甲狀腺全切+淋巴結清掃術低鈣血癥的發生率均顯著高于腺葉及峽部切除術和腺葉及峽部切除術+對側大部切除術(P<0.05)，分析原因可能與以下幾點有關[9-10]：①甲狀腺全切術及甲狀腺全切+淋巴結清掃術的手術時間較長，術后大量補液導致血鈣稀釋，尿鈣排除增加；②甲狀腺營養血管被誤扎或牽拉，導致患者術后出現暫時性缺血缺氧，使甲狀腺分明功能受損；③手術創傷較大，術后應激反應嚴重，導致鈣磷代謝出現紊亂。因此，在甲狀腺手術中，應盡量保護甲狀腺及血供，術后給予補充鈣劑及維生素D，以降低患者術后低鈣血癥的發生率。

綜上所述，對于分化型甲狀腺癌，手術切除范圍越大，其喉返神經損傷、低鈣血癥的發生率越高，其手術方式的選擇應遵循惡性腫瘤切除徹底的原則，但在術中應給予精細化操作，最大限度保護喉返神經的完整性，術后積極處理低鈣血癥等并發癥，以改善患者預后，提高患者術后生活質量。

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