早期宮頸腺癌患者的預后狀況及其影響因素研究

吳素林

宮頸癌為婦科中最常見的惡性腫瘤之一，宮頸癌的發病率位居婦科中惡性腫瘤首位。由于目前臨床篩查的推廣應用，其發病率顯著降低[1-2]。雖然如此，宮頸腺癌發病率仍呈上升和年輕化趨勢，有資料顯示1982-1984年18～34歲患者的發病率從2.06%增加至2003-2004年的17.82%[3]，發病的年齡層在22 ～77歲之間，平均年齡為49歲，>35歲患者的腺癌占宮頸癌的比例為20.45%，稍高于年輕患者中的腺癌比例(11.76%)[4]。宮頸腺癌存在與鱗癌不同的生物學特性，即其對放射治療的敏感性低于鱗癌、盆腔的淋巴結轉移率更高、預后較鱗癌差。近年一些資料報道該病理類型在早期宮頸癌中并不影響患者的預后情況，但是大部分資料指出宮頸腺癌預后比宮頸鱗癌差，其中對于宮頸腺癌最重要的危險因素為腫瘤分期與有否淋巴結轉移。因此，本文選取2001年3月-2012年12月我院收治的宮頸腺癌患者共80例，探討早期宮頸腺癌患者的預后狀況及其影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2001年3月-2012年12月我院收治的宮頸腺癌患者共80例，年齡20～73歲，平均年齡(42.3±3.8)歲；妊娠次數為0～6次，平均妊娠(2.8±1.3)次；分娩次數為0～3次，平均妊娠(1.6±1.2)次。疾病分期以2009年FIGO(international federation of gynecology and obstetrics)分期系統為標準，其中Ⅰa2期3例，Ⅰb期62例，Ⅱa期15例。

1.2 方法

回顧性分析全部患者的臨床資料，包括人口學資料、診斷、治療與隨訪信息，也記錄了復發、末次隨訪及死亡時間。全部患者的病理資料均經醫院病理科證實，診斷時間是患者首次進行手術治療時間。觀察和記錄患者的無瘤生存期(disease-free survival，DFS)與總生存期(overall survival，OS)。

1.3 統計學方法

運用統計學軟件SPSS 11.5進行數據分析，多因素分析使用Cox 回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床治療情況

所有患者中75例患者接受了手術治療。65例行淋巴結清掃患者中淋巴結陽性者為11例(16.92%)，其中盆腔淋巴結陽性10例，盆腔合并腹主動脈旁淋巴結陽性1 例；淋巴血管間隙浸潤者7例(10.77%)，手術切緣(主為陰道斷端)陽性者1例(1.54%)，宮旁陽性2例(3.08%)。宮頸浸潤深度≥1/2者38例(50.67%)，腫瘤直徑≥4 cm者23例(30.67%)。手術后接受輔助放化療患者38例(50.67%)，接受單純輔助放療患者8例(10.67%)。

2.2 預后狀況及影響因素分析

80例患者的隨訪時間為2～126月，平均30.1個月，在隨訪過程中13例患者腫瘤復發，復發部位：盆腔復發9例(69.23%)，腹腔復發2例(15.38%)，盆腔與腹腔復發1例(7.69%)，肺轉移1例(7.69%)。中位復發時間為16個月。

表1 與宮頸腺癌復發有關的單因素回歸分析

由表1可見，患者的年齡大、腫瘤直徑≥4 cm、分期晚、淋巴結陽性以及宮頸浸潤深度≥1/2均為宮頸腺癌復發的高危因素(P<0.05)，而淋巴血管間隙浸潤則與復發不存在明顯的相關性(P>0.05)。與宮頸腺癌復發有關的多因素分析結果見表2。結果顯示，只有淋巴結轉移為宮頸腺癌復發的獨立高危因素(P<0.05)。

在隨訪過程中共5例患者死亡；淋巴結陽性、陰性患者的5年無瘤生存率分別為12.50%、78.75%，5年總生存率分別為40.00%、93.75%。

表2 與宮頸腺癌復發有關的多因素回歸分析

3 討論

宮頸腺癌發病在宮頸管內膜，大部分呈內生性于宮頸管中生長，其早期可能不出現任何臨床癥狀，15%左右患者的宮頸于肉眼下無病變，往往于彌漫性宮頸增大而生成桶形宮頸時方可容易診斷出，所以宮頸腺癌在臨床早期診斷存在一定的難度。近年來宮頸腺癌的發病率比宮頸鱗癌高，發病率升高的原因可以歸納如下：宮頸腺癌與其癌前病變在宮頸細胞學檢查下的檢出率不如宮頸鱗癌與其癌前病變；對罕見宮頸腺癌亞型的診斷能力得到提高；高危型人乳頭瘤病毒持續感染的患者增加。隨著宮頸細胞學的在臨床上的推廣，越來越多宮頸鱗癌患者獲得了早期的診斷與治療，宮頸細胞學普查已經成為防止子宮頸癌的一個重要措施[5]，然而細胞學篩查宮頸異常性腺細胞有效性遠遠不及異常性鱗狀細胞。常規的巴氏涂片對子宮頸腺癌診斷的假陰性率超過50%，液基細胞學對于子宮頸腺癌診斷敏感性是65.6%[6]。

有資料指出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期宮頸腺癌患者的5 年生存率分別是83.3%、62.5%、13.7%和0%[7]。本研究結果顯示，淋巴結陽性、陰性患者的5年無瘤生存率分別為12.50%、78.75%，5年總生存率分別為40.0%、93.75%。由此可見，宮頸腺癌的診斷、治療仍然面臨著嚴峻的挑戰，分析其預后的影響因素對臨床上工作具有重要的指導意義。本研究結果顯示，在隨訪過程中13例患者腫瘤復發，盆腔復發9例(69.23%)，腹腔復發2例(15.38%)，盆腔與腹腔復發1例(7.69%)，肺轉移1例(7.69%)。中位復發時間為16個月。與宮頸腺癌復發有關的單因素分析結果顯示，患者的年齡大、腫瘤直徑≥4 cm、分期晚、淋巴結陽性以及宮頸浸潤深度≥1/2均為宮頸腺癌復發的高危因素，而淋巴血管間隙浸潤與復發不存在明顯的相關性。與宮頸腺癌復發有關的多因素分析結果顯示，只有淋巴結轉移為宮頸腺癌復發的獨立高危因素。

目前針對不同病理類型對患者的預后是否存在影響仍有爭議。有學者認為只有晚期腺鱗癌患者的預后較差，Ⅰ期患者不存在此差異[8]。有學者發現Ⅰb1期宮頸腺鱗癌患者容易復發，且生存率較低[9]。亦有研究者提出腺鱗癌與腺癌的生存率不存在差異[10]。有學者認為黏液性腺癌患者的預后最差[11]。本研究結果未發現病理類型與患者生存相關，可能跟早期患者的比例較大、隨訪時間較短等有關系。有學者指出若淋巴結沒有受侵，宮頸腺癌與鱗癌患者的生存不存在差異[12]。有淋巴結轉移患者的預后差，即使手術后給予放射治療，其生存率亦顯著降低。宮頸局部的腫瘤較大，容易出現淋巴及血管間隙受侵，且患者的生存率低。本研究單因素分析中宮頸局部腫瘤直徑≥4 cm較<4 cm患者的預后差，而多因素分析后該影響消失。病理的分化程度可以作為預后的獨立因素，但是本研究不存在類似的結果。

綜上所述，宮頸腺癌為一種預后較差的宮頸癌病理類型，在 FIGO 分期Ⅰa2 期～Ⅱa2 期的早期患者中，盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結轉移為不良預后的獨立危險因素，而腫瘤大與宮頸深肌層的患者更易出現淋巴結轉移。高危患者在手術后給予輔助放化療能夠延緩宮頸腺癌的復發。

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