探索評審趨勢 落實評審標準以評促建 全面提升我院綜合管理水平

吳永仁

探索評審趨勢落實評審標準以評促建全面提升我院綜合管理水平

吳永仁①

在全省范圍內首家接受了江蘇省衛生廳等級醫院評審組的評審工作，本周期醫院評審的主要特點是強調了服務質量的持續改進與“以人為本”為核心的醫療服務宗旨，采用以患者安全質量服務為核心的追蹤方法，重視管理工具使用，強調基礎質量管理，關注全院培訓督查力度，信息化建設要求程度高，強調后勤保障能力，全程站在病人的視角對醫院管理的全過程進行現場評價。探索本次評審趨勢，以評促建，從各方面不斷提升綜合管理水平。

三甲醫院 評審標準 評審趨勢 做法

2013年，江蘇省衛生廳對全省18家滿4年周期的三級醫院進行評審，我院在全省范圍內首家接受了江蘇省衛生廳等級醫院評審組的評審工作，從作為首家試點評審醫院的情況來看，本周期醫院評審的主要特點是強調了服務質量的持續改進與“以人為本”為核心的醫療服務宗旨[1]，采用以患者安全質量服務為核心的追蹤方法，重視管理工具使用，強調基礎質量管理，關注全院培訓督查力度，信息化建設要求程度高，強調后勤保障能力，全程站在病人的視角對醫院管理的全過程進行現場評價。

1 創新應用追蹤方法學 持續改善管理短板

2004 年，美國醫療機構評審聯合委員會設計了醫療機構評審現場調查方法——追蹤方法學，2006 年開始將其應用于 JCI 評審[2]。新的等級醫院評審轉變了傳統的臺賬檢查和文本依據的評分辦法，更多地關注患者就診體驗。圍繞患者安全質量通過個案追蹤和系統追蹤，找到醫院管理中的短板，以便持續改進。

個案追蹤主要評價各種質量與安全管理制度、流程的執行力，醫院服務連貫性及學科綜合服務能力。針對個別病案進行評估，了解病人就診的各種信息，由此可以發現診療過程中的問題。系統追蹤則側重評價診療服務的內涵質量與對各種診療規范、臨床路徑等的執行力，確定問題，制定追蹤流程，通過員工訪談、觀察行為或環境等方式，對醫院系統進行追蹤。具體路徑：圍繞病人的整個就醫過程→設計開放型問題→注意傾聽→核查文件與制度→確認→調查所有相關人員→關注涉及員工。通過這些措施，可以對醫院系統做出判斷，由此可發現管理中的問題，并有針對性地進行改善。

為了發揮追蹤法在醫院管理中的重大作用，我院組織了追蹤組使用追蹤工具對臨床工作進行追蹤檢查，追蹤組由院領導、醫務、護理、感控、藥事、后勤、科教等相關人員組成。這種方法采集了傳統檢查法難以獲得的質量資料，用系統整合的標準，從患者的角度，掌握一線員工跨團隊合作，綜合作用在一位患者身上的醫療服務質量水平。事實證明，追蹤檢查效果顯著。

2 重視管理工具使用 科學提升醫院管理水平

《標準》對管理工具的使用提出了很高的要求。創新應用PDCA循環、品管圈、根因分析、魚骨圖、甘特圖等質量管理工具對某項質量指標進行監控分析，找出發生該類重大事件的根源，采取切實有效的系統改進措施，修正工作流程。

通過對《標準》管理工具的詳細解讀和運用，我們及時發現問題，并進行整改。如醫患溝通中迅速增加了備選方案；藥學部門開展藥品安全質量評價；麻醉科室質量安全體系建設等。以我院護理部在國家衛計委專家組對創建工作進行預評審時，所進行的一例跌倒事件的原因分析為例，通過“還原事件→分析原因→找出原因→確定要因→擬定整改計劃→連續性評估→落實預防措施→成立質控小組→加強質控→對實施結果總結分析→增訂科室的預防跌倒工作流程”的程序，較好地實現了防控跌倒事件的PDCA循環。采用魚骨圖對跌倒的原因進行分析(見圖1)，對人員、方法、環境、設備四大原因進行了細致入微的分析，對防控跌倒事件的再次發生起到了積極有效的作用，也得到了評審專家的肯定。

圖1 患者跌倒原因分析圖

評審結束后，全院上下掀起了一股學習管理工具的熱潮，在醫院質量點評會議上，醫院職能、臨床、護理、醫技科室均能按照各種管理工具查找問題，加以改善，并能通過圖表等形式將問題和解決方案進行展示，使得問題本質更為透徹、直觀地表現出來，提高了整改的執行力。

3 強調基礎質量管理 有效夯實醫療安全質量

《標準》對醫院基礎質量管理設置了剛性標準。在推動醫療質量安全的持續改進方面，要求醫院與科室都要建立健全質量與安全監控機制，及時發現缺陷與潛在的問題。在基礎質量和高精尖技術方面，更強調基礎質量的管理，《標準》可定義、可量化、可操作、可考核。比如，在醫療技術管理上強調分級分類管理，對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。實行醫療技術分級分類管理，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術；對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權制，定期進行技術能力與質量績效的評估。針對心臟支架濫用較為嚴重的情況，《標準》特別提到，要掌握介入治療技術的適應癥，規范技術操作，有介入診療器材登記制度，日常實踐中的客觀存在，形成軌跡或存留痕跡，器材來源可追溯。《標準》明確要求工作要有記錄，問題要有改進，改進要有成效。

為了落實《標準》要求，強化醫療安全，近幾年來我院狠抓制度管理，建立健全院、科兩級質量管理體系，認真實施醫療質量和醫療安全13個核心制度。同時加強對重點科室和重要崗位的督導和監控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術病人及產科病人的重點管理；手術室、急診科、院感、輸血、藥事及醫技科室的質量控制；并定期進行“三基”訓練和考試，實現“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標；重點落實首診醫生負責制，以及住院醫師24小時負責制，狠抓三級醫師查房制、科內科外會診制、急危重病人和重大手術術前討論制，有效地保障了醫療安全，杜絕了醫療事故和重大醫療差錯的發生。

4 關注全員培訓督查力度 強調全員參與長效機制

《標準》中有大量條款對培訓、核心制度知曉率等的剛性評價標準，人人都是評價的對象，事事都是評價的重點。新一輪醫院評審工作更加注重內涵建設，淡化了硬件，減少了形式，尤為強調全員參與和長效機制。

為了達到培訓的評價標準，我院組織大小有關會議84次；組織全院自評打分3次；邀請衛生部專家來院模擬檢查1次；組織各類人員依據崗位工作制度、崗位職責、行為規范、診療護理常規、法律法規等，對病歷書寫、診療操作規程、應知應會內容等多層次全方位進行培訓。結合自身實際進行效果評價專項檢查：逐條逐項對照標準，嚴抓落實，對于已經達標的部分，要求保持常態運行，尤其是醫療質量管理核心制度、各級各類人員崗位職責、診療操作規程、醫德規范等。做到常抓不懈，形成慣性運轉；應該達標而尚不完善的部分，認真進行查缺補漏，及時落實整改措施，力爭達標優秀；對于難度較大的指標，匯總報醫院領導，積極創造條件，制定切實可行的計劃，逐步完善提高，確保評審前全面達標[3]。同時使醫院工作有章可循，規范有序，真正做到管理有章法、崗位有要求、診療有規范、操作有標準。

5 大力推進信息化建設 全面提升醫院管理手段

隨著新醫改方案的推行，一體化的醫院綜合管理信息化系統已被提升到戰略層面[4]。《標準》要求加大醫院信息化推進力度，實現醫院所有信息最大限度的采集、傳輸、存儲、利用、共享。將全院各項業務統一管理，集中到一個平臺，并通過就診流程的改造與規范，使各種診療、收費信息實時、快速地傳遞，實現醫院內部資源最有效的利用和業務流程最大限度的優化。

為了落實《標準》要求，我院信息化建設依托國內知名專家，高起點、高標準制定了醫院數字化發展總體規劃和分布實施計劃。先后完成了以電子病歷為核心的HIS升級，實現了電子病歷電子醫囑、臨床路徑的一體化管理；成功運行了全院PACS，影像、超聲、心電、病理等診斷系統與電子病歷全面整合；完成了醫德醫風、經濟管理信息平臺；完善了電子病歷應用功能、重點完善臨床路徑管理、病案首頁自動生成、醫療核心制度執行和抗菌藥物使用管理等方面的自動報警功能等。全面推進臨床路徑電子化管理，衛生部推行的單病種臨床路徑全覆蓋。信息化建設的大力推進有助于醫院運行、醫療質量、醫療安全、合理用藥等指標實時監測，為醫院的質量監控提供依據。

6 提升后勤管理能力 打造無死角后勤保障體系

醫院后勤管理是醫院建設的重要組成部分，其工作水平的高低直接影響到醫院的醫療質量和經濟效益。作為醫療質量、核心制度落實的支撐體系，其重要性日益凸顯。《標準》詳細規定了醫院后勤應具備完善的管理組織、制度、人員崗位職責；建立健全水、電、氣、物資供應的保障體系；醫療廢物、廢水處置落到實處；安全消防機構健全、人員培訓到位，了解突發事件的處置預案；安全監控設施完備，滿足平安醫院建設要求；脆弱性分析科學合理、處置方案可行。加強危險物品及放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理和安全教育。近年來，我院完善后勤社會化管理模式，建立健全了較為完善的服務評價體系。相繼推出了一站式保修電話；物資下收下送；病員陪檢陪送等便民舉措。同時醫院相關重點設施改造已到位，全院監控基本實現了全覆蓋、無死角；醫院供配電系統已實現安全用電四重保障等。

等級醫院評審采用追蹤方法學從定性到定量、從無形到有形、從決策到執業、從問題到原因、從目標到方法、從程序到效果等，對醫院進行系統的評價。其目的就是為了發現問題、規范行為，規避服務風險，建立健全以質量、安全、服務為重點，以管理和績效為支撐的醫院運行機制，切實達到醫院等級評審以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的目標，在新的起點上實現醫院又好又快發展。

1 李道佩.對2011年版衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則的商榷[J].中國醫院藥學雜志，2013，33(13)：1091-1093.

2 劉庭芳，劉勇，陳虎．醫院評審追蹤方法學的理論與實踐[J]．中國醫院，2012，16(3): 2-6．

3 陳淑媛，胡萬寧，王希柱，等．地市級醫院ISO 9000復評后創三甲醫院的準備[J]．價值工程，2013，3：307．

4 全筱筱，郭岱琦，熊文舉，等．基于云平臺的現代化綜合醫院[J].中國醫院，2013，17(8)：43-45．

·本文編校 朱 毅·

2013-10-30)

①蘇北人民醫院 揚州市 225000