2008-2012年江蘇省衛生總費用變化與問題淺析

吳 凱 吳 天

2008-2012年江蘇省衛生總費用變化與問題淺析

吳 凱①吳 天②

新醫改以來，江蘇各級政府加大了對衛生事業的投入力度，衛生總費用的籌資和分配總額逐年提高，衛生事業發展態勢良好。但從結構角度分析仍存在政府投入不足、可持續投入能力不強等問題，需要進一步強化政府職能，加大投入力度，建立長效投入機制，促進衛生事業可持續發展。

江蘇省 衛生 費用 籌資 分配

衛生總費用(Total health expenses；THE)是以貨幣形式作為綜合計量手段，全面反映一個國家或地區在一定時期內(通常指1年)全社會在醫療衛生服務方面所消耗的資金總額。衛生費用核算結果及其基礎數據不僅為政府制定和調整衛生經濟政策提供了宏觀經濟信息，同時也是評價社會對人類健康重視程度、分析衛生保健體制公平與效率的重要依據。

1 江蘇省衛生總費用籌資情況(來源法)

1．1 江蘇省衛生總費用籌資規模持續擴大 近年來，江蘇省衛生總費用(來源法)有較大幅度的增加，從醫改前(2008年，下同)的978．4l億元上升為2012年的1 879．52億元，年均增長18%，人均衛生費用從醫改前的1 260元增加到2012年的2 373元，年均增幅達到17%。兩項指標的增幅均高于地區生產總值的年均增長率(15%)。2012年江蘇省衛生消費彈性系數為1．12， 即地區生產總值每增長1%，衛生總費用增長1．12%。由此可見，江蘇省衛生總費用籌資總額無論從總量、從人均衛生總費用籌資額、還是從衛生消費彈性系數看， 醫改以來均有較大幅度的增長(見圖1)。

圖1 2008-2012年江蘇省衛生總費用籌資總額變化

1．2 江蘇省衛生總費用籌資結構變化總體趨勢良好 目前，我國衛生總費用籌資核算采用“三分法”指標體系， 即籌資構成分為政府衛生支出、社會衛生支出和居民個人衛生支出3部分。江蘇衛生總費用結構數據顯示，個人衛生支出占比持續下降、政府衛生支出和社會衛生支出呈現總體上升的現象，總體發展趨勢良好(見表1)。

表1 2008-2012年江蘇省衛生總費用籌資結構表(%)

年份政府衛生支出社會衛生支出個人衛生支出200819.0843.3637.56200923.1441.4235.44201023.8543.2732.88201126.7341.2132.06201225.7445.2828.98

1．2．1 政府衛生支出。2008-2012年間，江蘇省政府衛生支出從186．67億元增加到483．75億元，年均增幅為27%，人均政府衛生支出從240．5元增加到610．8元。2008-2011年江蘇政府衛生支出占衛生總費用的比重持續增長，從19．08%增長至2011年的26．73%，但2012年有所回落，所占比重為25．74%。

新醫改提出的推進基本醫療保障制度建設、建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化和推進公立醫院改革等5項重點改革任務，歸根到底就是加大政府對醫療衛生服務和醫療保障兩個方面的投入，兩者構成了政府衛生支出的主要組成部分。2012年醫療衛生服務支出占政府衛生支出比重為46%，政府投入醫療保障支出占政府衛生支出的40%，反映了江蘇政府衛生支出采取“補供方”和“補需方”兩條腿并行的思路。從變化趨勢上看，自醫改以來，醫療衛生服務支出從2008年的68．77億元增加到2012年的224．72億元，年均增幅達到34%，醫療保障支出從81．27億元增長到192．76億元，年均增幅為24%，醫療衛生服務支出的年均增長率高于醫療保障支出的年均增長率，說明各級政府進一步加大了對醫療衛生服務能力的建設力度。其中，公共衛生支出和基層醫療衛生支出最多，分別為73．89億元和72．81億元，年均增幅分別達到57%和37%，充分反映了江蘇各級政府認真落實“保基本、強基層、建機制”的改革要求，進一步培育醫療資源，提高醫療衛生服務水平和質量，著力解決“看病難”和“看病貴”問題。

1．2．2 社會衛生支出。隨著城鄉基本醫療保障制度不斷發展，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療以及近年來逐步發展起來的商業健康保險成為社會衛生籌資的重要渠道，作用越來越大。2008-2012年間，江蘇省社會衛生支出從424．24億元上升到851．02億元，年均增長率為19%，人均社會衛生支出從546．5元增加到1 074．5元，年均增幅為17%。值得注意的是，非財政性醫療衛生固定資產投資逐步增大，2012年達到116億元，是醫改前的2倍多，國家鼓勵社會資本辦醫的政策導向起到了一定的作用。

1．2．3 居民個人衛生支出。醫改以來，政府衛生支出和社會衛生支出的持續增長，導致居民個人負擔的衛生支出比例逐年下降。江蘇省居民個人衛生支出占衛生總費用的比重從醫改前的37．56%下降為2012年的28．98%，人均負擔個人衛生支出從473．4元增加到687．8元，年均增幅僅為10%，低于城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入的年均增幅(12．27%和13．48%)。

衡量居民醫療衛生費用負擔是否有效減輕，群眾是否因改革而得到實惠，“城鎮居民人均個人衛生支出占城鎮居民人均可支配收入比重”和“農村居民人均個人衛生支出占農村居民人均純收入比重”是兩個重要指標。2008-2012年間，城鎮居民人均個人衛生支出占比有所下降，農村居民人均衛生支出占比有小幅上升，但考慮收入增長和價格指數因素，居民醫療衛生實際負擔則有所下降(見表2)。

表2 2008-2012年江蘇省個人衛生支出占個人收入比重(%)

年份項目20082009201020112012城鎮居民人均個人衛生支出占城鎮居民人均可支配收入比重3.373.122.682.762.67農村居民人均個人衛生支出占農村居民人均純收入比重3.913.993.974.114.19

2 江蘇省衛生總費用分配情況(機構法)

2．1 江蘇省衛生總費用分配總額逐年提高 每年均高于同期籌資額水平 2012年江蘇省醫療衛生機構實際取得的衛生總費用達2 443．16萬元，醫改以來年均增長20%，高于衛生總費用籌資額年均增幅(18%)。衛生類機構實際取得的衛生總費用高于同期資金籌集水平，其主要原因是江蘇作為經濟發達省份，外來流動人口較多，加之省內醫療服務能力較強，吸引了外省在蘇人群和大量周邊省份的患者來蘇就醫，擴大了江蘇省衛生總費用的支出規模，從而造成分配總額大于籌資總額的現象(見圖2)。

圖2 2008-2012年江蘇省衛生總費用分配總額變化

2．2 醫院費用所占比重有所下降 從衛生總費用的分配構成看，醫院費用(含基層醫療衛生機構，下同)占衛生總費用分配總額的比重自2008年起逐年升高，到2011年開始出現拐點，2012年回落到60%以下。究其原因，主要是醫院加強了藥占比和衛生材料消耗的控制，基層醫療衛生機構實施基本藥物制度，在一定程度上降低了居民在醫療衛生機構的藥品耗材費用負擔；同時，也間接導致了藥品及其他醫用品零售機構費用占衛生總費用分配總額的比重從2008年的18．24%提高到2012年的21．4%(見表3)。

3 江蘇省衛生總費用發展變化中存在的問題

3．1 衛生總費用籌資規模與江蘇經濟發展水平不相適應

3．1．1 衛生總費用籌資規模仍有上升空間。實施醫改以來，江蘇省衛生總費用籌集水平有較大幅度的增加，但其規模與江蘇經濟規模和水平并不相稱，與江蘇地區生產總值并不匹配，要達到全國衛生總費用的平均水平，江蘇仍有上升的空間。就2011年數據來看，江蘇省衛生總費用占地區生產總值的比重僅為3．1%，低于全國衛生總費用占GDP的比重(5．15%)。與華東地區其他省市相比，江蘇也低于安徽(5．83%)、江西(5．02%)、上海(4．85%)、浙江(4．39%)、山東(3．63%)和福建(3．52%)[1]，即使與部分中低收入國家數據相比，江蘇的比重(2．97%，2010年)也低于泰國(3．9%)、印度(4．1%)、蒙古(5．4%)、越南(6．8%)等國家[2]：

表3 2008-2012年江蘇省衛生總費用機構法測算一覽表(億元)

指標20082009201020112012年平均增長%機構法衛生總費1185.801419.561625.602035.072443.1620—、醫院費用707.92863.20997.761227.721451.1320l、城市醫院385.42466.32561.93687.29787.54202、縣醫院191.68237.84234.81337.92416.09213、社區衛生服務中心(含街道衛生院)32.6543.5666.3670.6588.82284、鄉鎮衛生院94.41111.15130.93127.72155.00135、療養3.764.333.734.143.68-1二、門診機構費用105.16130.97134.84129.46152.70101、門診8.7310.8411.5212.6018.53212、診所、衛生所、醫務室、護理站29.1233.0831.1630.3238.6273、社區衛生服務站6.477.4110.1511.0214.14224、村衛生室60.8479.6482.0175.5281.418三、藥品及其他醫用品零售機構費用216.34239.47274.48394.09523.4025四、公共衛生機構費75.3289.93102.37116.29127.80141、疾病控制機構21.8826.5126.0625.9429.8482、衛生監督機構4.384.734.955.687.18133、婦幼保健機構8.239.6713.0618.5323.43304、食品與藥品監督機構7.188.889.059.485.78-55、計劃生育機構22.6727.0432.0339.1440.07156、采供血機構4.434.975.826.376.82117、其他公共衛生機構6.558.1311.4011.1514.6822五、衛生行政和醫療保險管理機構費用16.8019.1123.5834.6044.0827六、其他衛生費用64.2676.8892.57132.9l144.0522l、醫學科研機構費用1.221.391.751.411.6072、干部培訓費用3.534.044.665.255.89143、社會固定資產投資59.4971.3486.11126.19136.43234、其他部門費用0.020.110.050.060.1360

3．1．2 籌資結構有待進一步優化。一是政府衛生投入的職能應進一步加強。國際上計算衛生總費用主要采用“兩分法”，即廣義政府衛生支出和私人衛生支出(OOP)。從2011年數據看，大多數經濟合作與發展組織(OECD)國家廣義政府衛生支出占衛生總費用的比重超過了70%。按照廣義政府衛生支出口徑計算，2012年江蘇為61．54%，與OECD國家仍有一定的差距。政府應承擔更多的投入責任，制定并落實有效的衛生投入補償政策，進一步加大衛生投入力度[3]。

二是居民衛生費用負擔比例離世界衛生報告的目標仍有差距，需進一步降低。雖然自醫改以來江蘇省居民個人衛生支出比重逐年下降，2012年也達到了醫改“十二五”規劃的目標，但世界衛生報告提出的消除因病致貧的目標是個人直接醫藥付費比例控制在15%～20%。而2012年江蘇公立醫院個人付費占收費總額的50．3%，基層醫療衛生機構為35．69%，，即使考慮一部分患者自費付費后再報銷等情況，要實現世界衛生報告提出的20%左右的目標，仍需付出很大的努力[4]。

3．2 衛生籌資可持續投入能力不足

3.2.1 公共財政供給狀況正在發生改變，衛生投入水平將受到影響。近年來，國家產業結構調整力度不斷加大，表明了國家對于經濟增速放緩的容忍度，經濟增長將由過去10年來的高速增長進入中速增長，甚至進入低速增長軌道，預示著財政收入的高速增長期已經過去，依靠財政不斷加大衛生投入的可持續能力令人擔憂。就衛生部門管理的政府辦醫療衛生機構財政投入而言，2012年全國財政醫療衛生支出*財政醫療衛生支出包括財政對醫療衛生管理事務、公立醫院、基層機構、公共衛生、醫療保障、中醫藥、食品和藥品監督管理事務等補助，不包括財政對人口與計劃生育事務等的補助經費，數據來源于衛生部財務年報。為7 245億元，較上年有所增長，但增速出現較大幅度的回落，且低于公共財政支出的增幅(見表4)。

表4 2008—2012年全國財政醫療衛生支出一覽表

表4顯示，當前政府衛生投入水平并未實現2009年財政部等五部委出臺的《關于完善政府衛生投入政策的意見》中提出的“政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出*經常性財政支出是相對于建設性財政支出的概念。主要有公共財政收支、政府性基金收支、國有資本經營收支三部分組成，經常性收支口徑與公共財政收支口徑較為相近。的增長幅度，政府衛生投入增長幅度要高于經常性支出和衛生總費用的比重逐步提高”的量化指標。江蘇相關數據顯示，政府對衛生投入的增速尚快于政府公共財政預算支出的增速。但國家財政投入的政策導向對地方具有一定的指導意義，未來幾年，政府衛生支出的籌資能力讓人擔憂。

3.2.2 人口老齡化問題不斷加重，導致社會籌資水平趨向不足。根據《中國老齡事業發展報告(2013)》數據顯示，2012年全國老年人口數量達到1．94億人，老齡化水平達到14．3%，2013年老年人口數量預計突破2億大關，達到2．02億人，老齡化水平達到14．8%。《國家應對人口老齡化戰略研究》課題組預測，勞動年齡人口進入負增長的歷史拐點，從2011年的峰值9．40億人下降到2013年的9．36億人，勞動力供給格局開始發生轉變。勞動力人口的下降，將直接導致醫療保險基金的籌資能力降低[5]。

綜上所述，應研究建立財政衛生投入的長效機制，加大對衛生服務供給方的投入，以保障建立完善的醫療衛生服務體系。李克強總理提出：“錢要花在刀刃上，花在建機制上。我們先把醫療保障的網織起來，網繩可以慢慢加粗。”政府應注重財政投入機制建設，不能“碎片化”管理；要加強對資金到位率的考核，確保對衛生事業發展的投入落到實處，避免相關投入制度淪為一紙空文。同時加大政府對醫療保障基金的投入力度，提升醫療保險基金的補償比率，滿足群眾醫療衛生保健需求。

3．3 基層醫療衛生機構醫療費用與縣級及以上醫院費用的差距進一步加大 基層醫療衛生機構費用雖然從2008年的127億元增長到2012年的243．8億元，增加了近1倍，但規模上與縣級及以上醫院的差距卻在進一步拉大，基層醫療衛生機構費用占醫院費用的比重從2008年22%下降到2012年的18%。由此可見，醫改以來為解決“看病難”實施的雙向轉診等措施并沒有起到很好的效果，基層醫療衛生機構服務能力并未得到有效提升，雖然財政加大了投入，但衛技人員的醫療服務水平并未有實質性提高，同時，基層醫療衛生機構實施藥品零差率銷售和績效工資改革未能調動基層衛生人員的積極性。因此，加強基層醫療衛生人員隊伍建設，提高基層醫療衛生人員的整體素質，通過建立適宜的激勵機制，鼓勵城鄉衛生資源的有效利用與整合，已成當務之急。

1 吳天，吳凱，劉琴．江蘇省衛生總費用及其歷史演變分析[J].衛生經濟研究，2012，(11)：28-32．

2 衛生部衛生發展研究中心．中國衛生總費用研究報告[Z].2012.

3 張毓輝，萬泉，翟鐵民，等．2011年中國衛生總費用核算結果與分析[J].中國衛生經濟，2013，32(1)：5-9．

4 吳天．新醫改背景下江蘇衛生總費用特征分析及預測研究[J].中國衛生經濟，2013，32(6)：27-29．

5 劉軍民．新醫改以來我國衛生籌資的進展、問題與面臨的挑戰[J]．衛生經濟研究，2013，11：3-8．

·本文編校 朱 毅·

2014-01-06；

2014-02-24)

①江蘇省衛生人才交流服務中心 南京市 210008

②江蘇省衛生廳 南京市 210008