公立醫院醫藥價格改革的實踐和探討

胡慶慧

公立醫院醫藥價格改革的實踐和探討

胡慶慧①

2013年1月1日，鎮江市正式在衛生系統全面實施醫藥價格改革，總體思路是按照“總量控制，結構調整”的原則，即“四降一提一試行”：取消藥品差率，合理提高部分體現醫護人員技術勞務價值的醫療服務價格；降低大型設備檢查治療價格，規范并降低檢驗組合價格，降低高值耗材銷售價格，試點開展按病種收費，緩解醫療服務價格結構性矛盾，控制醫療費用過快上漲。運行逾半年，現以鎮江市第一人民醫院新區分院為例，對實際運行情況進行探討。

1 醫藥價格改革的具體內容

1.1 “四降” 一是藥品實行零差率：除中藥飲片及醫院制劑以外的全部藥品實行零差價。二是降低大型設備檢查治療價格：對CT、MRI大型設備檢查價格予以下調。二級醫療機構取消MRI和CT掃描的指導價格上浮15%的規定，三級醫療機構MRI和CT掃上浮比例下降5個百分點，并在兩年內取消上浮政策規定。三是規范常規檢驗項目：一是規范并確定“乙肝兩對半定量檢測”和“大生化給合”基礎套餐的檢驗項目、檢驗方法。四是降低高值耗材銷售價格：對單價2 000元以上的單品高值耗材實行零差率銷售。

1.2 “一提” 提高部分醫療技術服務價格 一是調整診療費價格。二是提高護理項目指導價格及部分綜合服務項目價格。三是規范住院床位費項目內涵。四是適當調整臨床系統診療、手術治療及康復費用。五是調整中醫診療類服務價格。

1.3 “一試行” 選擇部分臨床路徑明確、療效可靠的病種試點開展病種收費。

2 對醫院經濟運行的影響

2.1 分院基本情況 鎮江市第一人民醫院新區分院(以下簡稱分院)是位于鎮江市東郊的一所二級醫院，床位設置260張，現有在職職工278人，2012年醫藥總收入6 067萬元(不含財政和其他)；門診工作量22.43萬人次，住院工作量9 227人次；門診均次費用125元，住院均次費用3 541元；綜合藥品比例40%。

2.2 醫藥價格改革后數據對比 見表1。

表1 2012、2013年1-6月醫院經濟運行對比表

由表1統計數據可以看出，醫藥價格改革后，醫院的經濟運行發生了明顯變化。

2.2.1 門診工作量下降明顯。醫院原門診掛號費和診療費共計4.3元(急診4.5元)，現在合并為門診診察費10元。診察費的合并與上漲，一方面確實提高了門診醫生的勞務價值，另一方面也擠出了門診工作量的“泡沫”。因為在醫藥價格改革之前，

很多醫生為了完成均次費用的考核，會采取多次掛號即所謂分解處方的形式，來降低均次費用，低廉的掛號診療費對于病人來說也容易說服。而改革后，10元的診療費相對來說增幅較大，再重復掛號將會明顯增加病人的負擔，因此，原先重復的掛號人次必將被擠出，最終反映真實的工作量。

2.2.2 業務收入結構重新調整。本次醫藥價格改革的宗旨是降低病人的藥品費用并體現醫務人員的勞務價值，如重點提高診療費、護理費、床位費、手術費等。從分院半年的運行情況來看，改革達到了預期的效果。一是藥品取消利潤。統計表顯示：分院藥品收入1 123萬元，同比下降了7個百分點。取消差價率后藥品利潤為零，直接表現在藥品收入的直線下降。按原先的差價率15%計算，被取消的藥品利潤約為168萬元，門診人均讓利7元，住院人均讓利180元。現在所謂的“藥品收入”，其實就是醫院的藥品成本。二是醫療收入迅速上升。統計表顯示：分院醫療收入增幅達到26.3%。其中：門診醫療收入增幅15.9%，住院醫療收入增幅35.6%。而分院上半年的門診工作量是下降的，住院工作量也只有小幅增長，由此可見，并不是工作量而是診療費、護理費、床位費、手術費等的收費標準調整拉動了醫療收入的提升。

2.2.3 經濟指標變化明顯。一是由于醫療價格的提升，醫院門診、住院均次費用發生了較大變動，特別是住院均次費用增長很快。二是藥品比例迅速下滑，上半年分院下降了7個百分點。

3 討論

3.1 存在醫保費用超預算的風險 由于醫藥價格調整，醫院門診、住院均次費用急速上升，醫保結算中心也相應調整了考核指標上限：門診由97元調到102元，住院由4 100元調到4 500元。雖然醫保結算中心調整了指標考核上限，但并沒有增加基金結算總額，這將對年終醫保超預算造成很大的風險。

3.2 并未真正解決藥價虛高 本次醫藥價格調整，實現藥品零差率，老百姓吃藥確實便宜了多，但這只不過是醫院讓出了藥品利潤，而并不是藥價真正降低。眾所周知，藥價虛高的根本原因在于流通環節，流通環節的醫藥價格如不能降低，就不能真正解決藥價虛高的問題。

3.3 藥品管理的理念需改變 零差率，意味著藥品對醫院來說已是一種運行成本。使用量越高，成本越大。因此，對于藥品的管理，應及時轉換理念，不能再作為一種收入統計，而是應當作為成本消耗來對待。醫院“收入”的統計概念，只應指醫療收入，而不能將藥品收入涵蓋其中。

3.4 正確處理改革中出現的矛盾 由于門診診療費統一調高，為防止門診病人增加費用負擔，醫院規定禁止分解處方，即不允許重復掛號。但有些病人想多開點藥或增加檢查，這將會形成大處方或大開單，由于不能分解處方，為避免超均次費用，醫生一般會拒絕病人的請求，出現不能滿足病人的需求。有部分病人為減少來醫院的次數，本身也愿意重復掛號，但按規定醫院不允許再掛號，也造成了醫患矛盾。這些都是現實中不可避免的問題，醫院應采取恰當的處理方法來應對。

4 建議

現行的醫療服務價格于2005年起執行，嚴重偏離醫療服務的實際成本和實際價值，醫護人員的知識價值、技術價值、風險價值未能得到合理體現，工作積極性受到嚴重挫傷，固有的醫療價格形成機制使不合理的醫療服務價格體系難以得到合理調整，公立醫院的發展瓶頸難以短期取得突破。

本次醫藥價格綜合改革作為醫療衛生行業的發展機遇，可以突破現行的價格形成機制，重構公立醫院補償機制，調整公立醫院的業務結構，進一步促進公立醫院提升質量，提高效率，節約成本，實現健康可持續發展。它可以逐步改變長期以來形成的公立醫院“以藥補醫”機制，探索割斷公立醫院收入、醫務人員收入和藥品使用數量、藥品銷售價格間的利益鏈條，消除其多開藥、開貴藥的誘因，促進公立醫院醫療服務質量的提高和醫療行為的規范，形成公益性的醫療服務導向，實現三個轉變：一是公立醫院補償方式從“以藥養醫”轉變為“以醫養醫”。二是公立醫院發展方式從“規模擴張型”逐步轉變為“質量效益型”。三是公立醫院管理模式從“粗放管理”轉變為“精細管理”。因此，建議醫院采取如下措施：一是轉換經營思路，不再依賴以藥養醫。二是提升服務理念，提高醫療技術水平。三是挖掘市場，以工作量提升經濟效益。四是改革績效方案，體現醫務人員的勞動價值。五是控制成本，提高收入含量。

·本文編校 程福珍·

2013-08-31)

①鎮江市第一人民醫院新區分院 鎮江市 212132