實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)考核撥付方法與成效

徐 娟

實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)考核撥付方法與成效

徐 娟①

儀征市16家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)從2010年2月起實(shí)施基本藥物制度，縣級(jí)財(cái)政同步實(shí)施經(jīng)費(fèi)收支差額補(bǔ)助。至2012年末，制度實(shí)施的3年間，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)業(yè)務(wù)量逐年下降、醫(yī)療服務(wù)能力明顯弱化、收支虧損逐年加大。2013年起，縣級(jí)財(cái)政將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)全部納入部門(mén)預(yù)算管理，從人員經(jīng)費(fèi)、辦公經(jīng)費(fèi)等幾個(gè)方面給予定額補(bǔ)助，衛(wèi)生部門(mén)對(duì)預(yù)算經(jīng)費(fèi)實(shí)行考核撥付。文章主要對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)考核撥付方法與取得的初步成效進(jìn)行了簡(jiǎn)單的闡述。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi) 考核撥付

1 背景

按照儀征市政府《關(guān)于實(shí)施國(guó)家基本藥物制度工作的通知》(儀政辦發(fā)[2010]6號(hào))要求，從2010年2月1日起，全市16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(2013年已合并為12所)正式實(shí)施以基本藥物零差率銷(xiāo)售為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革，市級(jí)財(cái)政和醫(yī)保部門(mén)根據(jù)市政府核定的2007-2009年平均經(jīng)常性收支差額給予各衛(wèi)生院定額補(bǔ)助[1]。

2012年末，在制度實(shí)施近3年后，為及時(shí)把握改革進(jìn)程，了解實(shí)施改革后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)行狀況，在衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)真總結(jié)分析的基礎(chǔ)上，市醫(yī)改辦組織對(duì)16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)以及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行了調(diào)研分析，調(diào)研分析結(jié)果表明：制度實(shí)施的3年間，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)業(yè)務(wù)量逐年下降、醫(yī)療服務(wù)能力明顯弱化、收支虧損逐年加大(見(jiàn)表1)[2]。

表1 2009-2012年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)分析表金額單位：元

項(xiàng)目2009年2010年2011年2012年業(yè)務(wù)收入 52064425 47584121 52617470 46552978 門(mén)診收入 30582765 32015822 34428706 31598220 住院收入 19804269 14137653 16130423 12894449業(yè)務(wù)收支差額-11466510-25839558-31268340-39543788診療人次數(shù)(人次) 474980 628718 690365 678525實(shí)際占用總床日數(shù)(床日) 74884 62449 66653 62468出院人數(shù)(人次) 9011 7461 7729 6832病床使用率(%) 44.67 37.79 38.94 36.59

2 做法

為推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保證國(guó)家基本藥物制度的順利實(shí)施，構(gòu)建“落實(shí)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)”的基層醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制， 2013年市政府將合并后的12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部同步納入市財(cái)政部門(mén)預(yù)算管理，從人員經(jīng)費(fèi)定額、辦公經(jīng)費(fèi)定額、車(chē)輛經(jīng)費(fèi)定額等幾個(gè)方面給予定額補(bǔ)助。衛(wèi)生部門(mén)成立衛(wèi)生會(huì)計(jì)結(jié)算中心，對(duì)12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的預(yù)算總經(jīng)費(fèi)實(shí)行集中管理、考核撥付。具體做法是：

2.1 基本原則 一是公開(kāi)公平原則。公開(kāi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助辦法，依據(jù)專(zhuān)項(xiàng)控制結(jié)果撥付經(jīng)費(fèi)，公開(kāi)透明。二是分類(lèi)補(bǔ)助原則。按照財(cái)政補(bǔ)助資金的來(lái)源和用途進(jìn)行分類(lèi)補(bǔ)助，實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用、分類(lèi)管理，確保各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。三是體現(xiàn)績(jī)效原則。建立健全基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量、群眾滿意度等績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并將考核結(jié)果與補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤，激勵(lì)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理、提高服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。四是保障運(yùn)轉(zhuǎn)原則。堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧、全面發(fā)展，對(duì)基礎(chǔ)薄弱單位給予適度扶持和幫助，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.2 經(jīng)費(fèi)構(gòu)成 一是基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。主要用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展以?xún)和⒃挟a(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點(diǎn)人群，面向全體居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)助資金。二是基本建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。主要用于全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)等事業(yè)發(fā)展建設(shè)的補(bǔ)助資金。三是日常運(yùn)行補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。主要用于對(duì)人員及各種保障經(jīng)費(fèi)、按業(yè)務(wù)工作量的考核補(bǔ)助、醫(yī)療成本及收支差額補(bǔ)助。四是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。主要用于支付基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故賠償?shù)难a(bǔ)助性經(jīng)費(fèi)。

2.3 補(bǔ)助辦法 一是基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。依據(jù)服務(wù)人數(shù)以及確定的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量，確定補(bǔ)助金額。上半年先按工作開(kāi)展的進(jìn)度預(yù)撥，剩余部分于年底經(jīng)衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)績(jī)效考核后予以結(jié)算。其中村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助比例不低于40%。二是基本建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。實(shí)行統(tǒng)籌使用，專(zhuān)戶(hù)核算。對(duì)符合年度預(yù)算和建設(shè)規(guī)劃的房屋新建、改(擴(kuò))建、維修等項(xiàng)目和醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置，按項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)度、投資總額，安排相應(yīng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。三是日常運(yùn)行補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。(1)人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，包括檔案工資和績(jī)效工資占70%。按核定在職人數(shù)予以定額補(bǔ)助，按月?lián)芨丁?2)業(yè)務(wù)量經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助占20%。根據(jù)實(shí)際完成門(mén)診人次、住院床日、出院人次等工作量指標(biāo)，結(jié)合次均費(fèi)用、藥占比、收入費(fèi)用比控制情況，確定補(bǔ)助金額。采取全年總量控制，按月考核，次月?lián)芨哆M(jìn)行結(jié)算。(3)醫(yī)療成本收支差額補(bǔ)助占10%。對(duì)全年收支差額不能平衡的單位給予適當(dāng)補(bǔ)助，以保障基本運(yùn)行[3]。四是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)患糾紛先自行支付補(bǔ)償(賠償)金，按照相關(guān)程序評(píng)定責(zé)任后，單位提出申請(qǐng)，主管部門(mén)審核后報(bào)請(qǐng)財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)下達(dá)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。結(jié)余基金結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

2.4 撥付程序 各單位根據(jù)核定的年度收支預(yù)算編制月度用款計(jì)劃，報(bào)衛(wèi)生局履行審批程序后及時(shí)撥付。一是基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。分3次撥付。第1次為預(yù)先撥付于上半年，根據(jù)服務(wù)人口和服務(wù)項(xiàng)目預(yù)撥；第2次為考核撥付，根據(jù)年度考核結(jié)果確定資金撥付總額，扣除預(yù)撥資金后對(duì)余額進(jìn)行撥付；第3次為獎(jiǎng)勵(lì)撥付，主要對(duì)考核得分位于前列的和本年度處置重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、完成局指令任務(wù)以及年度工作創(chuàng)新有特色的單位等撥付獎(jiǎng)勵(lì)性經(jīng)費(fèi)。二是日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。人員經(jīng)費(fèi)、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)采取年初預(yù)算、按月預(yù)撥、年終考核結(jié)算的撥付程序，撥付資金一般按年度預(yù)算資金的90%下達(dá)。收支差額補(bǔ)助根據(jù)各單位實(shí)際情況采取半年補(bǔ)助、年底平衡的辦法。三是基本建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。經(jīng)批準(zhǔn)的基建和設(shè)備項(xiàng)目，根據(jù)工程項(xiàng)目?jī)r(jià)款、合同、工程進(jìn)度、工程竣工決算書(shū)等相關(guān)手續(xù)和文件，有計(jì)劃地安排補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，結(jié)算中心按期、及時(shí)撥付。四是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。單位按照相關(guān)程序提出申請(qǐng)，結(jié)算中心根據(jù)審批意見(jiàn)下達(dá)相應(yīng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。

3 成效

2013年6月末，儀征市衛(wèi)生局對(duì)實(shí)施部門(mén)預(yù)算管理后12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)行情況進(jìn)行了調(diào)研分析。結(jié)果顯示：2013年上半年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行質(zhì)態(tài)較上年同期明顯好轉(zhuǎn)，住院人次4 885人次，比上年同期增加1 040人次，增加27.05%。實(shí)際占用總床日4.32萬(wàn)床日，同比增加1.12萬(wàn)床日，增加34.8%。去除藥品材料成本后的純收入1 237.37萬(wàn)元，同比增加273.93萬(wàn)元，增長(zhǎng)28.43%。人均醫(yī)療收入1.8萬(wàn)元，同比增加0.54萬(wàn)元。病床使用率為51.78%，較上年提高13.37個(gè)百分點(diǎn)。藥品收入比例較上年同期下降6.63個(gè)百分點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)結(jié)余623.59萬(wàn)元，較上年增加513.89萬(wàn)元(見(jiàn)圖1、2、3)。

圖1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診率(住院)同期比較

圖2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上半年藥占比情況比較

圖3 1～6月份人均醫(yī)療凈收入比較

4 體會(huì)

總結(jié)儀征市實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)考核撥付的經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研各地做法，筆者有幾點(diǎn)完善考核撥付方案的建議。

4.1 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支預(yù)算管理 本考核方案中，財(cái)政部門(mén)按各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)人口、在編職工、專(zhuān)用車(chē)輛等到情況安排定額補(bǔ)助，未專(zhuān)項(xiàng)安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置等經(jīng)費(fèi)，這部分經(jīng)費(fèi)需要衛(wèi)生部門(mén)在制訂考核方案時(shí)，根據(jù)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)年度的收支預(yù)算進(jìn)行統(tǒng)籌安排。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真制定本年度修建購(gòu)置計(jì)劃并嚴(yán)格執(zhí)行，才能保證本方案可行性和嚴(yán)肅性[4]。

4.2 合理確定各項(xiàng)工作量補(bǔ)助和費(fèi)用控制指標(biāo) 根據(jù)本市各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)前兩年門(mén)診與住院工作量、門(mén)診與住院均次費(fèi)用情況進(jìn)行全面梳理，在充分考慮合理增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，確定全市的門(mén)診與住院工作量目標(biāo)和門(mén)診與住院均次費(fèi)用控制指標(biāo)。同時(shí)，根據(jù)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際完成工作量和實(shí)際費(fèi)用控制情況，每月對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保考核指標(biāo)的科學(xué)合理性[5]。

4.3 平衡“體現(xiàn)績(jī)效原則”和“保障運(yùn)轉(zhuǎn)原則”兩者的關(guān)系 對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助從原有的按經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助調(diào)整為現(xiàn)在的按工作目標(biāo)任務(wù)完成情況考核補(bǔ)助，影響最大的就是那些原本因?yàn)楣ぷ髁坎蛔愣罩щy以平衡的單位。本方案中保留了“醫(yī)療成本收支差額補(bǔ)助”，對(duì)全年收支差額不能平衡的單位給予適當(dāng)補(bǔ)助，以保障基本運(yùn)行。在實(shí)施過(guò)程中，衛(wèi)生會(huì)計(jì)結(jié)算中心應(yīng)及時(shí)分析各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況，對(duì)運(yùn)行情況較差的單位進(jìn)行重點(diǎn)分析指導(dǎo)，提出增加醫(yī)療服務(wù)量和提高收入的建議和意見(jiàn)，逐步減少分配方案中“醫(yī)療成本收支差額補(bǔ)助”的占比，保障“體現(xiàn)績(jī)效原則”。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的關(guān)鍵在于“綜合”二字。2013年本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌資標(biāo)準(zhǔn)從人均300元調(diào)至350元；基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)從人均25元調(diào)至30元；實(shí)施一般診療費(fèi)制度，醫(yī)保統(tǒng)籌支付8元、醫(yī)保付費(fèi)方式實(shí)行總額預(yù)付與總額控制相結(jié)合等配套改革措施為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供了前所未有的機(jī)遇。各單位須把握改革機(jī)遇，認(rèn)清形勢(shì)，積極應(yīng)對(duì)，改善經(jīng)營(yíng)模式和服務(wù)模式，積極開(kāi)拓醫(yī)療市場(chǎng)，擴(kuò)大服務(wù)范圍。開(kāi)源與節(jié)流相結(jié)合，開(kāi)源重在增收入，節(jié)流重在控成本，同時(shí)在增加醫(yī)療服務(wù)量、提高收入含金量、提升醫(yī)院知名度、增加病員滿意度、調(diào)動(dòng)職工積極性上多作文章，使醫(yī)院逐步走上良性運(yùn)轉(zhuǎn)的道路。

1 喻倩，劉巖，吳敏，等.山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革財(cái)政補(bǔ)償現(xiàn)況調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，1：31-33.

2 張紹軍，任彥孔，姚杰.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人越來(lái)越少的原因初探[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，8：42-44.

3 張棣，崔蘇敏.以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效考核分配體系在醫(yī)院的運(yùn)行效果分析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，3：29-30.

4 高開(kāi)焰.安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革現(xiàn)狀及分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，1：4-8.

5 葉阿琴，林穎.控制次均門(mén)診和住院費(fèi)用之實(shí)踐[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，1：39-41.

·本文編校 程福珍·

2013-09-16)

①儀征市衛(wèi)生局 儀征市 211400