醫院文檔資料的體系化編碼管理

魏清清 王桂賢 王雅姝

·信息管理·

醫院文檔資料的體系化編碼管理

魏清清①王桂賢①王雅姝①

目的 為使醫院文檔資料管理形成體系，方便查找使用、便于統一監管。方法 將醫院文檔資料進行統一分類后進行體系化編碼管理。結果 醫院文檔資料實現標準化、規范化、統一化管理模式，達到冊冊有監管、時時有更新。結論 醫院文檔編碼化體系化管理實現了文檔資料無縫隙化管理，有效提高了工作效率。

醫院 文檔資料 體系化編碼 管理

醫院文檔資料包括醫院常態化管理的各種文件、規定、記錄等工作相關資料，通常以資料冊、文件夾、資料盒的形式存放管理。

在醫療體系快速發展、醫療質量不斷提高、管理要求不斷更新的今天，醫院中的每個部門、每個科室都擁有各類文檔資料幾十冊，按照普通三級綜合醫院的科室設置要求，醫院每年常規使用的文檔資料至少有千余冊，涉及醫院運行的每個環節。按照《等級醫院評審標準細則》要求，將文檔資料進行標準化、規范化、統一化管理，是完善醫院常態化管理的必要環節[1]。本文闡述了我院文檔資料進行體系化編碼管理運行實踐1年，有效提高了文檔資料使用與監管效率，做到文檔資料無縫隙化管理。

1 以往文檔資料的管理缺陷

1.1 無統一標準 在醫院管理過程中文檔資料沒有統一的管理標準，各部門、科室都存在著差異。

1.2 分散性

1.2.1 形成分散。醫院文檔資料按照儲存方式分為電子版和紙質版。而電子版與紙質版在形成上有一個共同的特點，就是分散性。每個部門、每個科室、每個工作人員都是文檔資料的形成者。

1.2.2 管理分散。醫院各部門都有自己的業務特點及管理要求，文檔資料的整理大多是各自為政。而醫院的整體運行過程中普遍存在部門間工作的交叉，導致部門工作資料或重復保存或缺失管理。因此，各部門這種分散的管理模式不僅不利于資源整合，造成了人力、物力、空間的浪費，也不利于醫院文檔資料的完整管理[2]。

1.2.3 存放分散。院中職能部門眾多、要求各異，存檔方式各有不同。因此，各部門、各科室無論是電子版還是紙質版資料存放無章可循，加之各種文檔資料使用率與管理人員不同，導致查找、督導費時費力，歸還擺放無序。

1.3 缺乏現代管理手段 隨著現代化計算機管理軟件的廣泛運用，文檔管理也可利用計算機進行科學管理，但因其投入高，使用過程復雜加之現行工作大多仍需手工完成而制約了文檔管理的信息化腳步。

1.4 忽視監管 通常醫院更為重視對工作人員以及工作的落實程度的監管，忽略了對文檔資料的監管，導致各科室資料內容不統一，更新差別大，監管責任認定難辨識，甚至是醫院發展連續性和歷史資料完整性的缺失。

2 體系化編碼管理方法

2.1 建立管理體系

2.1.1 管理組織。醫院能夠良好的運行完全依賴于一套完整的管理體系，而每一個環節的管理都依賴于相應的管理組織。文檔管理應納入醫院總體管理，將其統一化、標準化、規范化[3]。醫院監管部門、職能部門、一線科室形成三級管理的管理組織體系(見圖1)。

圖1 醫院文檔資料三級管理體系

2.1.2 管理職能。醫院管理的核心在于管理組織的執行力，也即履職能力，因此明確管理職能，清晰責任劃分也是提高管理質量的核心。監管部門作為三級管理直接對職能部門、臨床科室進行總體監管，職能部門作為二級管理對一線科室進行監管，一線科室作為一級管理完成本科室內部管理。

2.2 進行合理分工

2.2.1 監管部門。在院領導的直接管理下負責資料名錄的收集、分類、編碼、模板制作。(1)收集。收集工作是全面掌握醫院文檔管理的基礎工作，以科室為最小單位將所有文檔資料名稱以電子版形式收集齊全，上交至監管部門。

(2)分類。將收集的資料名稱以職能部門監管范圍進行分類整合，將文檔資料分為四大類：文件類、政策法規類、管理與被管理科室共有類、管理部門獨有類。

(3)編碼。文檔資料可以采用3-4位數字編碼，最常用到的是3位編碼，第1位編碼為職能部門代號如圖1中①—所示。第二位編碼為分類代碼，依次為文件類、政策法規類、管理與被管理科室共有類、管理部門獨有類以1-4的數字為代號，最后一位編碼為順序號1、2、3…，3位代碼以“-”隔開。電子版資料存在電腦中也同樣應用對應的編碼進行備份存檔(見表1)。

編碼含義公式: 3位編碼： ○＊ -＊-＊ = 監管部門—醫院內文檔性質分類—排序號

表1 三位編碼按照分類舉例

如表1所示，文件類無論在哪個部門或科室名稱編碼絕對一致；政策法規類與共有類通常會在名稱前注明科室名稱如《超聲科應急預案一》等。但在實踐過程中有些職能部門內部會由幾個小部門或幾部分工作組成，為更加細化內部管理其部門可使用文檔資料4位編碼管理模式，也就是在第3位增加科室內部分類同樣以數字標記代碼，如：1為財務；2為物價；3為住院處；4為收費掛號處(見表2)。

編碼含義公式: 4位編碼：＊-＊-＊-＊ = 監管部門—醫院分類—部門分類—排序號

(4)模板制作。制作模板能夠更好更快地完成標簽格式的統一，更高效率的完成文標簽的更替，模板的格式應該帶有醫院的特色并符合等級醫院評審要求，包含院徽、年份、編碼、文件名稱等，既要簡潔大方又要清晰可辨。模板大小按照資料冊20頁、40頁和60頁、100頁分為小、中、大號，資料盒為特定型號，字體、字號及院徽大小占位應嚴格統一，這樣制作出的標簽才能規范整齊。

(5)統一培訓。文檔資料的管理與使用涉及醫院全體職工，1所500張床的三級醫院需要至少750名以上的工作人員，所以“人”才是關鍵問題。只有通過統一培訓，人人掌握編碼管理的意義與方法，才能更好地利用文檔資料的編碼管理。

表2 財務科4位編碼按照分類舉例

注： 1)2)及備注同表1； 3)分類要考慮全面應具有長遠性，以保持每年資料名稱編碼統一

2.2.2 各職能部門。在分管院長的管理下負責資料內容的統一、更新及工作落實的監管。(1)更換標簽。根據模板各職能部門將本部門及各科室所負責監管的文檔資料按照統一要求進行標簽制作并完成更替。(2)統一內容。按照《等級醫院評審細則》要求職能部門各自梳理相關資料，完善并統一監管資料內容，資料冊形成書本格式首頁有目錄、內容有頁碼一一對應。管理部門與臨床科室不僅要做到內容統一，臨床醫技科室還要體現專科特點。(3)順序擺放。文檔資料冊進行編碼后，只需按照數字排序的方法進行擺放，任何人都可以輕而易舉掌握此方法。同時，也能很快找出缺少的資料冊，既方便管理又方便督導。

2.3 加強常態化管理

2.3.1 科室內部管理(一級管理)。科室內質控組包括了科主任、護士長以及科室內的骨干力量，應充分提高內部質控監管力度，她們往往是醫院醫療管理中問題的直接發現者，文檔資料直接的形成者、使用者，因此加強科室內部質控監管是提高醫院文檔資料管理水平的基礎。

2.3.2 職能部門監管(二級管理)。職能部門作為醫院管理的核心組織必須發揮其職能，與時俱進學習各種管理標準，深入科室發現問題、解決問題，將各種文檔資料的監管納入日常質控管理內容，進行常態化監管，以確保上下統一，落實到位。對于存有缺陷的科室按照質控要求，以書面形式進行督導并存留工作記錄，不斷促進醫院整體持續改進。

2.3.3 醫院督導監管(三級管理)。醫院督導組由院班子及監管部門組成(如圖1)，掌握醫院總體質控管理工作，一方面對職能部門工作進行直接監管；另一方面通過對臨床醫技科室工作的抽查，間接監管職能部門的監管工作，實現無縫隙化管理。

3 效果

經過收集我院17個管理部門每月監管記錄中記載的關于文檔資料督查時間，對比體系化編碼管理前、后1年文檔督查時間平均值顯示，編碼后督查時間平均節省了13.15分鐘，大大提高了工作效率；隨機抽取編碼管理前后1年管理部門與一線科室滿意度調查表各100份，梳理相關內容按百分比計算滿意度，并取其平均值顯示編碼后雙方滿意度明顯提升；而編碼后用《三級綜合醫院評審標準》檢測文檔資料的完整度達到全覆蓋，真正實現了無縫隙化管理(見表3)。

表3 體系化編碼管理前后效果對比

4 總結

醫院文檔管理是醫院管理的核心內容之一，文檔資料的體系化編碼管理能有效提升工作效率，提高工作人員滿意度，責任明確、便于監管，能真正實現文檔資料無縫隙化管理，從而促進醫院各項工作的標準化、系統化、規范化、統一化。

1 曹榮桂.三級綜合醫院評審標準實施指南[M].北京：人民衛生出版社，2011：9-85.

2 劉文.醫院檔案管理中存在的問題及對策[J].黑河學刊，2012，7：171.

3 侯世方，安志萍，羅書練.醫療統計資料的規范化管理[J].中國病案，2011，12(5)：44.

·本文編校 朱 毅·

TheManagementofDocumentationbySystematicCodeinHospitals

WeiQingqing,WangGuixian,WangYashu.

Dongli Hospital Evaluation Office, Dongli District, Tianjin City 300300

Objective: To systematize the hospital documentation management so it would be convenient to use and easy to have a unified regulation. Methods: To manage the hospital documentation by systematic coding after unified classification Results: The hospital documentation data management has realized standardization and unification pattern, with every book being easily reached and supervised, and files regularly and constantly updated. Conclusion: The numeralized and systemized management of hospital documentation has made the document data management seamless and the working efficiency effectively improved.

hospital documentation systematic code management

2013-11-19)

①天津市東麗區東麗醫院評價辦公室 天津市 300300