產科里的兇險和意外

黃祺

湖南湘潭產婦死亡事件尚無定論時，上海第一婦嬰保健院日前也上演了一場驚心動魄的羊水栓塞病人搶救記。經過來自上海各家醫院近40名醫務人員一天一夜的搶救，產婦終于蘇醒，在整個搶救過程中，產婦接受了53袋血漿并切除了子宮。

羊水栓塞是目前湖南湘潭縣衛生局給出的導致產婦不幸死亡的病因。因這個事件，原本冷僻的疾病名稱得到普及，很多人因此意識到，盡管醫療技術不斷發展，女性生育過程仍然存在風險，有的風險甚至危及生命。

女性生育過程充滿風險，特別是過去，生孩子就像一場賭博，一旦遇到危急情況接生的人幾乎束手無策，產婦死亡率很高。數據顯示，1949年前中國孕產婦死亡率為1500 /10萬。

很可能來不及搶救

一夜之間，羊水栓塞這樣一個過去只有醫生才知道的名詞被公眾熟知，它面目可憎，能在很短時間內奪去產婦性命。

胎兒是在“水”中長大的，這個“水”是羊水。羊水是懷孕時母親子宮羊膜腔內的液體，是維持胎兒生命不可缺少的重要成分。有羊水，胎兒可生活在一個相對平穩、溫度恒定的環境中，分娩時羊水也可幫助胎兒娩出產道。羊水成分98%是水，另有少量無機鹽類、有機物荷爾蒙和脫落的胎兒細胞。

復旦大學附屬婦產科醫院（以下簡稱紅房子醫院）產科主任程海東告訴記者，羊水栓塞是指分娩過程中羊水突然進入母體血液循環引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴重分娩期并發癥。她介紹，血液是一種純凈物質，混入異物就會給生命帶來威脅。如果血液里進入細菌就可能繼發敗血癥，如果血液里進入空氣就可能形成空氣栓塞。同樣，如果羊水進入母體血循環也可造成嚴重后果。由于羊水中有胎脂、上皮細胞等有形物質，既可直接阻塞血管，又可作為強凝物質引起肺栓塞，嚴重的休克及血液不凝固情況，使產婦發生不可控制的大出血，最終走向全身臟器衰竭。

據悉，羊水栓塞是產科非常少見的并發癥，發病率約在1/2萬。但一旦發生，死亡率非常高。程海東稱，過去羊水栓塞死亡率是100%，后來隨著醫療技術和人們對這個疾病認識的提高，也有搶救回來的情況，所以目前羊水栓塞死亡率在80%左右。而且這個病發展速度非常快，有的產婦半小時內就會死亡，對醫療技術和醫療資源都是巨大考驗。“是一個非常緊急的情況，除醫務人員搶救，醫患間的信任和配合也很重要，救活產婦要動員所有醫療資源，有時連搶救措施都還來不及上病人就死亡了。”

對于羊水栓塞是否需切除子宮問題，程海東告訴記者，如有難以控制的產后出血不止且血液不凝者，應當機立斷行子宮切除術，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水及其他有形物質繼續進入血循環。

湖南產婦死亡被報道后，很多人關心羊水栓塞并發癥能否預防，程海東稱，羊水栓塞有一些高危因素，比如巨大兒、分娩中有過頻過強子宮收縮或產道損傷、胎膜破裂等，這些都有可能發生羊水栓塞。程海東還提醒，到醫院生產仍是目前最安全的分娩方式，孕期產檢，也可提前預知高危因素，制定規避措施，分娩時一定要和醫護人員搞好配合。

一些風險可以預防

生育中可能危及生命的并發癥不僅是羊水栓塞，紅房子醫院產科副主任李桂英告訴記者，這些并發癥有的可通過預防減少發生幾率，而預防必須依靠孕產婦配合。

肺栓塞是與羊水栓塞同樣危險的并發癥，50%以上肺栓塞患者在半小時內死亡，李桂英說以往曾認為孕產婦很少發生肺栓塞，但事實并非如此，主要與以往診斷水平不高、誤診或漏診率高有關。近年臨床資料表明，孕產婦是肺栓塞的高危對象之一。國外報道，孕產婦在妊娠和分娩階段發生肺栓塞的幾率是同樣年齡非孕產婦的5倍之多，而產后發生肺栓塞幾率更高。因此，一定要警惕肺栓塞的發生與發展。

李桂英告訴記者，孕婦孕期生理變化本身就容易形成下肢靜脈血栓，再加上一些孕產婦不愿活動，如長期臥床保胎，或剖宮產后怕痛不活動等，下肢靜脈血栓可能性就會增加，這給肺栓塞制造了條件。

據悉，肺栓塞發生率在7/10萬左右，剖宮產后出現肺栓塞幾率比順產高20倍以上，李醫生提醒減少沒有必要的剖宮產，剖宮產后盡早下床活動，也可降低肺栓塞發生幾率。

另一與剖宮產相關并發癥，被稱為兇險性前置胎盤，指的是既有前置胎盤又有胎盤植入兩種癥狀的特殊情況。單純前置胎盤或胎盤植入已是兩種有大出血風險的產科合并癥，如果兩種情況出現在同一產婦身上，大出血危險性將大大增加。

“現代檢查手段可提前發現兇險性前置胎盤。”李桂英稱，通過B超檢查發現前置胎盤后，醫生會建議孕婦進一步做核磁共振檢查，以排除胎盤植入的可能性。如兩者合并存在，就需做大量術前準備預防危急情況發生，有時需在手術臺上當機立斷切除子宮以保障產婦生命安全。因為風險很高，高年資醫生才允許做這樣的手術。術中出血速度非常快，她所知道的一次手術，患者用了8000毫升血并切除子宮后才保證了產婦安全。

李桂英說兇險性前置胎盤發生的很大原因，是胚胎著床在上一次剖宮產疤痕部位。要預防兇險性前置胎盤出現，減少不必要剖宮產是最重要的預防方法。

還有一種名為“子癇”的疾病也是威脅產婦生命的危重病之一，發病率約是1/2000次分娩，子癇患者死亡率約1%，屬妊娠期高血壓嚴重并發癥，產前檢查可發現隱患并通過藥物控制病情。因子癇是由妊娠引起的特有疾病，如病情保守治療無法控制或預計繼續妊娠可能危及產婦生命，醫生會建議終止妊娠，有時也會出現流產或早產等家屬難以接受的情況，但凡遇到這種情況，孕產婦和家屬的理解及配合尤為重要。

難以預知的意外

發生在產科的危急情況中，還有很大一部分難以預知。

李桂英醫生不久前參加了一次搶救，一名外地病人夜間被緊急送到紅房子醫院。來院時患者已出現肝腎功能衰竭、嚴重凝血功能障礙以及胎兒宮內嚴重缺氧，醫生們給予患者輸注凝血物質和保肝藥物后馬上實施剖宮手術，術后患者轉入另一綜合性三甲醫院繼續接受搶救，可患者還是于三天后不幸死亡。endprint

導致這名產婦死亡的原因是妊娠期急性脂肪肝，一般發生在孕28-40周，大多數病人會在孕35周后出現癥狀。李桂英說妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少見疾病。該病起病急驟，病情變化迅速，初期僅有持續性惡心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛。數天至1周后孕婦出現黃疸，且進行性加深，如不分娩病情繼續進展，出現凝血功能障礙和低血糖、意識障礙、精神癥狀及肝性腦病及腎功能衰竭，常于短期內死亡。

急性胰腺炎同樣會危及產婦生命。孕期本身容易出現血脂代謝混亂、血脂升高，加之現在孕婦們飲食結構變化，吃得太“好”血脂高的情況也比較多見。

還有膽囊炎、膽結石孕婦更容易出現胰腺炎。發生出血壞死性胰腺炎，得不到及時搶救很快會出現多臟器衰竭，最終導致死亡。

順產過程中，也有一種意外會讓醫護人員猝不及防——腦血管意外。李桂英稱，一些產婦有腦血管畸形情況，但這種畸形產婦事先不知道，分娩時產婦屏氣，腹壓突然升高，使腦血管原來就存在卻不為所知的隱患發生出血，產婦會突然昏迷甚至死亡。因腦血管意外表現很容易與子癇混淆，所以產婦同樣面臨危險。

產科危急情況，是醫療界多年有所認識的各種妊娠并發癥。顯然，還有更多未知新情況等待發現和認識。李桂英告訴記者，2000年日本率先報道了暴發性Ⅰ型糖尿病病例，這給產科醫生提供了新的參考。暴發性Ⅰ型糖尿病危險在于，產婦之前血糖指標一直正常，發病時血糖突然升高，很快出現酮癥酸中毒癥狀。這種病起病急、預后差，尤其是妊娠期發病者。一旦發生，胎兒和母親死亡率都很高。如果產科醫生能夠判斷產婦出現這種情況，需及時使用胰島素進行搶救。“就算搶救成功，由于胰島功能被嚴重破壞，患者需終生接受胰島素治療。”

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