血管蒂皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損的臨床分析

劉 巍

（廣東省惠州市惠州華康骨傷醫院，廣東 惠州 516003）

足踝部位常易出現損傷，且損傷后常伴有肌腱組織及骨關節外露的問題，導致修復起來具有一定的困難[1]。隨著解剖學的發展，以穿支血管為蒂的皮瓣應用于臨床，明顯提升了創面的修復效果，但仍有皮瓣厚薄不均勻，穿支位置不恒定等缺點[2]。從本世紀開始，腓腸神經營養血管蒂皮瓣開始應用于臨床，其防止了血管神經蒂的扭曲和受壓，并結扎了遠端的小隱靜脈，且皮瓣的靜脈回流渠道有所增加，從而從根本上避免了皮瓣全部壞死[3,4]。本文具體探討了血管蒂皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年2月至2013年2月選擇我院收治的足踝部皮膚軟組織缺損患者60例，入選標準：符合足踝部皮膚軟組織缺損的診斷標準；創面均合并有骨、關節、肌腱或跟腱外露；無身體嚴重并發癥疾病與精神疾病；皮瓣供區局部血供無損；有完整的臨床資料與隨訪資料；患者知情同意。其中男32例，女28例；年齡最小12歲，最大58歲，平均年齡（36.52±2.14）歲；創面位置：前內側32例，前外側18例，跟腱區10例。根據病床單雙號分為治療組與對照組患者各30例，兩組的一般資料如性別、年齡與創面位置對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

治療組：采用腓腸神經營養血管蒂皮瓣進行修復治療，皮瓣旋轉點位置距外踝尖上5～19 cm，皮瓣大小6 cm×6 cm～22 cm×12 cm。常規進行術前處理與創面清洗，以外踝后緣與跟腱外側緣連線的中點至胭窩中點的連線為軸心線，以外踝尖上5～7 cm為旋轉點。以旋轉點至創面近端的直線距離再延伸1.5 cm為筋膜蒂長度。在筋膜蒂的近端和軸心線的兩側依紙樣畫出腓腸神經營養血管皮瓣的輪廓。按皮瓣設計線于皮瓣上界即遠端切開皮膚、皮下組織，達深筋膜層，找出腓腸神經及其營養血管，切斷神經，切斷血管并結扎，防止分離而損傷深筋膜層血管，注意保護神經血管。在皮瓣蒂部，皮膚切口則僅限于淺筋膜淺層，確保使血管神經蒂通過明道轉移后，與創緣縫合。在顯微鏡下用8/0無損傷線，將腓腸神經近端與缺損創面周圍的脛神經吻合，供區的可直接縫合或創面中厚皮片覆蓋，行荷包加壓縫合。

對照組：采用傳統游離皮瓣進行修復治療。

經過對比，游離皮瓣的長度、寬度都明顯高于神經營養血管蒂皮瓣(P<0.05)。具體情況見表1。

表1 不同皮瓣的選擇長度與寬度比較[(±s)，cm]

表1 不同皮瓣的選擇長度與寬度比較[(±s)，cm]

指標 腓腸神經營養血管蒂皮瓣(n=30)游離皮瓣(n=30) P皮瓣長度 12.62±3.23 19.21±3.23 <0.05皮瓣寬度 7.83±3.14 10.52±2.35 <0.05

1.3 觀察指標

修復后6個月進行相關指標的觀察，皮瓣成活判斷標準：皮瓣移植治療完全成活或者成活面積大于缺損面積90%。觀察并發癥發生情況，包括腫脹、瘀血、感染等。

1.4 統計方法

使用統計軟件SPSS17.0分析統計本文數據，統計方法主要為采用χ2檢驗與t檢驗，以P<0.05有顯著性差異。

2 結果

經過觀察，所有皮瓣全部成活，成功率達100.0%，血運、皮瓣外觀、色澤、質地、彈性好、功能良好。不過治療組修復后的腫脹、瘀血、感染等總體并發癥發生率明顯少于對照組，對比差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組修復后并發癥對比

3 討論

足踝創傷后易造成關節、骨、肌腱或跟腱外露，嚴重影響患者的足部功能，臨床治療起來也非常棘手[5]。在手術時對病變組織進行徹底切除是治療難愈性創面的一種重要方法。但清創切除病變組織后，會造成皮膚軟組織缺損較多及創面大，造成修復困難，對患者造成巨大的心理壓力。而隨著技術的發展，皮瓣覆蓋技術得到了廣泛應用，采用皮瓣修復治療具有創傷小、愈合快、成活率高、術后效果好等特點，為足踝部軟組織缺損修復患者提供了一種全新的治療方式和途徑[6]。

皮瓣選擇的原則是：①可以使深部血運豐富，抗感染力強；②可以覆蓋和保護深部的重要組織；③可以使缺損的功能和外觀達到最大程度的恢復[7]。應對選用的皮瓣穿支及血管是否存，采用彩色多普勒顯像儀對其進行探查，并對其走向、位置、血流狀況及血管口等進行確定。腓腸神經營養血管蒂皮對血管神經蒂的扭曲和受壓進行防止，且增加了皮瓣的靜脈回流渠道，結扎了遠端的小隱靜脈。同時，對受壓神經開窗端側及皮瓣內腓腸神經遠端進行了吻合，對皮瓣的感覺功能進行了重建，且對皮瓣的保護性感應進行了恢復，最終提高皮瓣神經營養支配作用[8-10]。不過本文游離皮瓣的長度、寬度都明顯高于神經營養血管蒂皮瓣(P<0.05)。本文修復后所有皮瓣都成活，皮瓣外良好，治療組的腫脹、瘀血、感染等總體并發癥發生率明顯少于對照組，對比差異有統計學意義(P<0.05)。

總之，血管蒂皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損提高了手術修復效果，減少了并發癥，有很好的臨床應用價值。

[1]Jun SK,Dae GS,Tac HC,et al.An anatomic study of the superficial peroneal nerve accessory artery perforator flaps[J].Annals of Plastic Surgery,2008,5(6):6-7.

[2]Koray C,Kunfnat H,Ege O.Reversed neurofasciocutaneous island flap based on the vascular supply accompanying the superficial peroneal nerve neurofasciocutaneous flap[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2010,10(8):5-6.

[3]謝慶平,曾林如,高益斌,等.帶蒂腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復小腿下段軟組織缺損的臨床應用[J].浙江臨床醫學,2005,17(1):1138-1139.

[4]白合提葉爾?吐爾干,艾合買提?玉素甫,馬少林,等.逆行小隱靜脈-腓腸神經血管筋膜皮瓣修復足踝部缺損[J].新疆醫科大學學報,2007,30(2):144-146.

[5]楊大平,方冬支,郭鐵芳,等.腓動脈穿支跨區供血的腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣的解剖和臨床應用[J].中華整形外科雜志,2004,20(2):24-26.

[6]錢德儉,郭相凱,劉玉男,等.帶蒂組合皮瓣修復足踝部嚴重組織缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2013,4(10):213-215.

[7]陳浩宇,高峻青,何斌,等.脛后動脈穿支隱神經營養血管雙供血皮瓣修復小腿和足踝大面積軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2013,36(3):225-228.

[8]王中杰.逆行隱神經營養皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損臨床觀察[J].醫學理論與實踐,2013,26(10):1320-1321.

[9]何劍鋒.股前外側游離穿支皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床觀察[J].臨床和實驗醫學雜志,2013,12(15):1219-1220.

[10]Kim NG,Lee KS,Choi TH,et al.Aesthetic reconstruction of lower leg defects using a new anterolateral lower leg perforator flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61(8):934-938.