動態心電圖診斷無癥狀性心肌缺血的應用研究

谷長芹 李俊英

（河南能源化工集團鶴煤總醫院心電圖室，河南 鶴壁 458000）

無癥狀性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）是冠心病表現形式之一，常單獨或與其他類型冠心病同時存在，其癥狀隱匿易導致患者喪失警惕，誘發嚴重不良心血管事件的風險較高。經皮選擇性冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，但其對醫療設備、技術條件要求較高，且為有創性檢查、費用昂貴，目前尚未廣泛普及，與之相比，動態心電圖具有無創、簡便、低廉的特點，在基層醫院基本普及。為探討動態心電圖在SMI診斷中的應用價值，筆者對62例擬診冠心病行經皮選擇性冠狀動脈造影的患者同時進行動態心電圖檢查，以了解其對SMI診斷的敏感性及特異性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院心內科2010年10月至2013年10月期間62例擬診冠心病行經皮選擇性冠狀動脈造影的患者，所有患者均取得知情同意，并暫停抗心絞痛藥物超過48 h后行動態心電圖檢查，男39例，女23例；年齡42～79歲，平均（57.6±11.3）歲，排除伴有電解質紊亂、心房纖顫、束支傳導阻滯、心肌炎等其他可引起ST段改變的患者。

1.2 診斷標準

冠心病確診依據以經皮選擇性冠狀動脈造影結果作為依據[1]：冠狀動脈至少一支直徑狹窄≥50%。心肌缺血確診依據[2]：J點后80 ms ST段水平或下斜型下移≥1 mm，持續時間≥1 min，再次發作間隔≥1 min；對照生活日志，如確診心肌缺血且無癥狀發作急確診SMI陽性。

1.3 檢查方法

患者先于靜息、無心絞痛發作情況下行常規心電圖作為參考對照，以深圳市瀚翔生物醫療電子有限公司生產的DL-820 Pro十二通道動態心電圖記錄器實施檢查，均連續、完整記錄24 h，檢查期間患者不改變生活方式，記錄心絞痛、胸悶、心慌等心血管事件發作時間及詳細生活日志。動態心電圖檢測結果均由計算機動態心電圖工作站軟件自動分析，并由筆者清除偽差，結合生活日志對缺血事件進行核對。

1.4 觀察指標

觀察動態心電圖檢查缺血事件中SMI的發生率及發生時間等一般情況；相關定義：①經皮選擇性冠狀動脈造影確診為冠心病；②動態心電圖結果示SMI陽性；①②兩個條件同時滿足者定義為真陽性，①②兩個條件同時不滿足者定義為真陰性，只滿足條件①者定義為確診者，不滿足條件①者定義為排除者；真陽性與確診者比值的百分數定義為敏感性，真陰性與排除者比值的百分數定義為特異性。

1.5 統計學方法

所得資料應用SPSSl4.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 動態心電圖檢查中SMI的一般情況

62例患者中，51例患者出現心肌缺血事件429陣次，確診SMI者43例（84.31%），有癥狀性心肌缺血者8例（15.69%），SMI共337陣次（78.55%），其中252陣次（74.78%）心率較發作前明顯增快，249陣次（73.89%）發生在活動、飲食時，176陣次（52.23%）發生于上午6～12 h，32陣次（9.49%）發生于睡眠中；SMI平均持續時間明顯長于有癥狀性心肌缺血（P＜0.05），但二者ST段下移幅度無明顯差異（P＞0.05），具體數據見表1。

表1 有癥狀性心肌缺血與SMI持續時間、ST段下移幅度對比(±s)

表1 有癥狀性心肌缺血與SMI持續時間、ST段下移幅度對比(±s)

注：組間對比，★t=7.1585，★P＜0.05，☆t=0.7220，☆P＞0.05

指標 發作陣次 持續時間(min) ST段下移幅度(mm)有癥狀性心肌缺血 92 11.43±7.69 1.72±0.62 SMI 337 18.36±8.37★ 1.67±0.58☆

2.2 動態心電圖對SMI的敏感性及特異性

經皮選擇性冠狀動脈造影確診為冠心病46例，其中39例SMI陽性，動態心電圖對SMI敏感度84.78%（39/46），排除冠心病者16例，其中12例非SMI陽性,動態心電圖對SMI特異度75.00%（12/16）。

3 討論

SMI是冠心病隱匿發病形式，可能與患者疼痛閾值高、疼痛傳導異常、內源性鎮痛物質增高及心肌缺血持續時間段、程度輕等因素有關[3]，由于其發病時無明顯心絞痛癥狀，常規心電圖很難捕捉到異常改變，易漏診、誤診，導致患者病情逐漸加重，甚至出現急性心肌梗死危及生命。經皮選擇性冠狀動脈造影是目前臨床診斷冠心病的“金標準”，其有創、昂貴、技術復雜的特性導致在我國目前醫療條件下難以廣泛普及，尤其SMI癥狀隱匿，患者對其危害風險認知不夠，更難以接受冠狀動脈造影檢查。相關研究認為，SMI患者冠狀動脈病變程度與其他冠心病發病形式基本相同，對評估患者預后同等重要[4]。本組數據顯示，SMI發作時74.78%陣次心率較發作前明顯增快，73.89%陣次發生在活動、飲食時，超過半數發生于上午6～12 h，而此時間段也是心源性猝死、急性心肌梗死高發時域，這可能與勞累、交感神經興奮導致心肌張力增高、心肌耗氧量增加有關[5]。SMI與有癥狀性心肌缺血相比，二者ST段下移幅度無明顯差異，但SMI發作陣次、平均持續時間均較有癥狀性心肌缺血明顯增高，提示SMI的危害性高于有癥狀性心肌缺血，這可能與其癥狀隱匿，不能警醒患者有效規避危險因素有關，因此選擇更為簡便、低廉、敏感的輔助檢查對診斷SMI，改善患者預后有重要意義。

動態心電圖是目前我國各級醫院廣泛應用的輔助檢查之一，其通過對患者24 h不間斷檢測，詳細記錄患者日常活動狀態下心電活動狀態，可對患者心絞痛、心肌缺血、心律失常等心血管事件做出全面評估，結合患者生活日志，可有效區分SMI與有癥狀性心肌缺血，為臨床診斷SMI提供有力依據。本組數據顯示，以經皮選擇性冠狀動脈造影結果作為參照，動態心電圖對SMI敏感度為84.78%、特異度為75.00%，提示動態心電圖可基本滿足SMI臨床診斷需求。由于動態心電圖僅監測常規十二導聯，對冠脈左前降支第1大對角支、右冠中遠端病變反映較差[6]，且冠脈側支循環的建立也可干擾心電圖結果，因此其存有一定的誤差，但其可對心肌缺血的具體發作次數、規律、持續時間、ST段下移幅度、伴隨心臟事件等作動態監測，相比其他輔助檢查具有明顯優勢。

總之，動態心電圖對SMI診斷具有較高的敏感性及特異性，并可全面評估SMI發病特征，建議作為診斷SMI的首選無創性檢查技術。

[1]韓江莉,梁瀛,許佳文,等.計算機斷層攝影術冠狀動脈造影診斷冠心病和評價冠狀動脈病變的價值[J].中國循環雜志,2011,26(2):101-104.

[2]楊小花.動態心電圖在冠心病無癥狀性心肌缺血診斷中的臨床應用[J].醫學影像學雜志,2013,23(4):613-614.

[3]黃立萍,王楠,董穎雪,等.動態心電圖在老年無癥狀性心肌缺血及伴發心律失常檢測中的診斷價值[J].中華老年多器官疾病雜志,2012,11(11):829-832.

[4]蘇晶,周莉.24小時動態心電圖對無癥狀性心肌缺血的評價[J].中國實驗診斷學,2010,14(11):1833-1834.

[5]黃麗紅,曲鵬.動態心電圖在冠心病無癥狀性心肌缺血診斷中的臨床意義[J].大連醫科大學學報,2011,33(4):370-372.

[6]張文杰,司芩,楊璐,等.動態心電圖與超聲心動圖診斷冠心病無癥狀性心肌缺血的價值比較[J].現代儀器,2011,17(4):24-25.