胎兒靜脈導管波形與先天性心臟畸形的關系探討

佘玲娜 藍思榮 鐘 敏 王華先

(梅州市人民醫院超聲診斷中心，廣東 梅州 514031)

胎兒先天性心臟病（CHD）的發生率約為1%，是最為常見的胎兒先天性畸形癥狀之一[1]。靜脈導管是胎兒所特有的一條靜脈通路，它連接臍靜脈和右心房。靜脈導管內的血流速度很快，它將含氧量較高的臍靜脈血通過卵圓孔直接輸送到左心房以調節胎兒大腦等重要器官的氧氣供給量。有研究表明，靜脈導管（DV）血流頻譜和胎兒心臟結構的異常有關[2]。本研究回顧性分析了近兩年來我院超聲診斷為CHD的45例胎兒的DV血流頻譜。旨在探討胎兒靜脈導管波形與先天性心臟畸形的關系，現將研究結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

本研究回顧性分析了2011年10月至2013年5月來我院婦產科就診的孕婦的臨床資料，孕周13～37周，全部為單個活胎，共96例納入研究，其中胎兒心臟超聲診斷為先天性心臟病胎兒45例，分為簡單型與復雜型2種類型，簡單型主要包括房間隔缺損，室間隔缺損，共13例，其余均為復雜型（32例）。正常胎兒51例為對照組。患者基本資料沒有統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

采用阿洛卡Pro-sound α -10及麥迪遜Accuvix XQ超聲診斷儀，探頭頻率3～7 MHz。孕婦取仰臥位，充分暴露腹部，按照英國胎兒醫學基金會的標準測量NT值。以NT>3 mm為陽性。在胎兒右旁矢狀切面，應用彩色多普勒沿臍靜脈向頭側追蹤其末端分支一門靜脈左支和靜脈導管，可見靜脈導管位于胎兒肝臟內，呈狹小的喇叭樣結構，起源于臍門靜脈竇，終止于下腔靜脈入右心房處，其血流朝向心房，顏色亮度高于周圍靜脈的血流信號，取樣框2 mm置于導管起始處，調節聲束與血流方向盡可能平行，校正角度（＜60°）。于胎兒靜息時獲取靜脈導管的脈沖多普勒流速曲線圖。取胎兒5個心動周期的平均值，正常胎兒靜脈導管的血流頻譜為心室收縮波（s波）、心室舒張波（D波）和心房收縮波（A波），在整個心動周期均為前向血流，若心房收縮波（A波）出現反轉或消失則為異常（DV-RAV）。

1.3 數據分析

用SPSS13.0軟件對數據進行統計分析，兩組不同時間點間的比較采用兩組多因素水平重復測量的方差分析。P＜0.05表明差異具有統計學意義。

2 結果

本研究先天性心臟畸形45例中有18例出現DV-RAV，單純肺動脈瓣狹窄2例，法洛四聯癥3例，心內膜墊缺損3例，其他復合畸形如單心室合并肺動脈狹窄2例。詳見表1。

表1 先天性心臟畸形分布情況

3 討論

靜脈導管（DV）是僅在胎兒時期存在的血管，是重要的血液循環通路，連接臍靜脈和下腔靜脈，運輸高含氧血進入右心房，在確保臍靜脈內富氧血充分供應胎兒的顱腦和心肌方面起了十分關鍵的作用[3]。當胎兒心臟發育異常或結構發生改變的時候，靜脈導管內的血流情況就會發生改變，一旦導致心房壓升高勢必會影響到靜脈導管的血流。診斷胎兒先天性疾病主要依靠妊娠中期對胎兒心臟結構的檢查。產前診斷有多種方法如羊膜穿刺，臍帶穿刺以及胎鏡檢查等，但這些檢測方法操檢測時間長，操作繁瑣，檢測費用較高且容易給孕婦帶來痛苦甚至危害到母嬰的安全。超聲顯像技術能夠清晰的顯示出胎兒的發育狀況，該方法無痛苦無損傷且檢測費用較低，是診斷胎兒先天性疾病的重要手段，值得在臨床上進行推廣應用[4]。孕婦懷孕4～6個月是使用超聲檢測對胎兒進行觀察的最佳時期，這時胎兒已基本成型，此時超聲顯像能夠較為全面清楚的對胎兒進行觀察。過早胎兒發育不完全，太晚胎兒的體型過大均不利于觀測，臨床上容易造成誤診或漏診。在早孕期或孕婦及胎兒體位等因素影響時，要顯示胎兒心臟結構較為困難，需要尋找一種新的方法對該疾病進行篩查。近年來有研究資料表明當胎兒出現心臟結構異常或心功能不全時靜脈導管的血流動力學可能會發生相應的改變[5]。本文通過回顧性分析，發現45例超聲診斷先天性心臟病胎兒中有18例靜脈導管舒張末期血流波形缺失或反向，占40%，其中肺動脈閉鎖患者3例，三尖瓣發育不良患者2例，三尖瓣下移畸形3例（合并肺動脈狹窄或閉鎖），單純肺動脈瓣狹窄2例，法洛四聯癥3例，心內膜墊缺損3例，其他復合畸形如單心室合并肺動脈狹窄2例，綜合分析，發現上述心臟病多為復雜型先天性心臟病，多出現右心負荷增加，而簡單型心臟病則無DV血流改變，這與國內外研究結果一致[6]。本文中有2例胎兒在孕14周及13周時發現DV血流A波反向，追蹤觀察至16周及18周，其中1例為單心房、單心室合并肺動脈狹窄，另1例為法洛四聯癥，因此提示在孕早、中期心臟結構顯示困難時，若發現DV血流頻譜異常需高度警惕先天性心臟病，尤其是復雜型CHD，并盡早進行胎兒超聲心動圖檢查，以便臨床及時處理，減少孕婦痛苦。但因為靜脈導管細小，不容易被發現，早孕期靜脈導管、肝靜脈和下腔靜脈三者位置鄰近，取樣容積可同時包括三者的血流，使靜脈導管血流頻譜內同時混合出現了肝靜脈或下腔靜脈的血流頻譜，而在肝靜脈和下腔靜脈的三相波頻譜中，A波與S、D波的方向相反，為離心血流[5]。后二者的反向房收縮波會被誤認為是靜脈導管內的RA波，因此早孕期可通過經陰道超聲檢查，可以提高其顯示率，降低假性A波的出現。

[1]Kiserud T,Eik-Nes SH,Blaas HG,et al.Foraman ovale:an ultrasonographic study of its relation to the inferior vena cava,ductus venosus,and hepatic vein[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2002,25(6): 389-396.

[2]劉子健.妊娠中期超聲檢查的軟性標志物[J].中國產前診斷雜志,2010,13(2): 1-2.

[3]Jouannic JM,Thieulin AC,Bonnet D,et al.Measurement of nuchal translucency for prenatal screening of congeniral heart defects:a population-based evaluation[J].Prenat Diagn,2011,31(13):1264-1273.

[4]孟華,姜玉新,戚慶瑋,等.早孕期胎兒靜脈導管頻譜波型分析[J].中國醫學影像技術,2007,23(8): 1208-1209.

[5]Jouannic JM,Thieulin AC,Bonnet D,et al.Measurement of nuchal teanslucency for prenatal screening of congenital heart defects: a population-based evaluation[J].Prenat Diagn,2011,31(13): 1264-1273.

[6]張靜,周啟昌,劉明輝.等靜脈導管的多普勒血流流速曲線在篩選胎兒先天性心臟病中的臨床意義[J].中華超聲影像學雜志,2010,12(3): 158-161.