ⅠB2及ⅡA2期宮頸癌患者的手術治療方案研究

劉宗琪

宮頸癌是臨床上發病率僅次于乳腺癌的婦科惡性腫瘤[1],宮頸癌的早期診斷及有效治療對于改善患者預后具有重要意義，目前宮頸癌的治療以根治手術和放療為主[2]。淋巴結轉移特別是腹主動脈旁淋巴結轉移的宮頸癌患者治療效果及預后明顯較差，但是對ⅠB2～ⅡA2期患者是否有必要行手術風險及技巧均較高的腹主動脈旁淋巴結清掃術尚無明確定論。本研究旨在為ⅠB2～ⅡA2期宮頸癌患者的手術治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2012年12月于我院行手術治療并經病理檢查證實的ⅠB2～ⅡA2期宮頸癌患者70例，其中行宮頸癌根治術加腹主動脈旁淋巴結切除的33例患者作為觀察組，僅行宮頸癌根治術的37例患者作為對照組。依據國際婦產聯盟(FIGO)2009年修訂的分期標準進行臨床分期[3]。2組患者平均年齡、臨床分期、腫瘤直徑、組織學類型、病理分化等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療情況

2組患者均行廣泛子宮切除加雙側盆腔淋巴結切除術，即宮頸癌根治術，觀察組在此基礎上加行雙側腹主動脈旁淋巴結切除術。術后觀察組30例患者(90.9%)接受輔助治療(放化療或單純放療)，其余3例未行輔助治療；對照組31例(83.8%)接受輔助治療，其余6例未行輔助治療。2組患者在接受術后輔助治療構成比方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 隨訪情況

術后第1年每3個月隨訪1次，之后每半年隨訪1次，3年后每年隨訪1次，隨訪截止時間為2013年12月31日。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，生存率比較采用Kaplan-Meier法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中出血、手術時間及術后并發癥情況

2組患者術中出血量、手術時間及并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術中出血、手術時間及術后并發癥情況

2.2 腹主動脈旁淋巴結轉移與臨床病理指標的關系

觀察組患者腹主動脈旁淋巴結轉移發生率為18.2%(6/33)。腹主動脈旁淋巴結轉移與患者年齡、臨床分期、腫瘤直徑、病理分化程度、組織學類型及宮頸肌層浸潤深度等因素無關，與盆腔淋巴結轉移個數有關，盆腔淋巴結轉移>1個更容易發生腹主動脈旁淋巴結轉移(P<0.05)，見表2。

2.3 復發情況

隨訪7～60個月，2組各失訪1例，失訪率2.9%，2組共19例患者在術后不同時間復發。觀察組有4例復發，復發率為12.1%(接受術后輔助治療的2例，未行治療的2例)，其中1例在術后6個月內復發，3例在術后12個月以后復發。復發病灶2例在盆腔內，2例位于盆腔外。4例復發后接受再次放化療，1例患者仍在繼續治療中，3例分別于術后16個月、26個月、33個月死亡。對照組有13例復發，復發率為35.1%(接受術后輔助治療的8例，未行輔助治療的5例)，其中2例在術后6個月內復發，6例在術后10～15個月復發，其余5例在術后20個月以后復發。復發病灶4例位于盆腔內，6例位于盆腔外，3例同時累及盆腔內、外。9例復發后接受再次放化療，其中5例至今存活，4例在術后10～25個月內死亡；余4例復發后拒絕治療，其中2例在術后6個月內死亡，2例在術后11～15個月內死亡。2組復發率比較差異有統計學意義(χ2=5.024，P=0.025)。

表2 腹主動脈旁淋巴結轉移與臨床病理指標的關系(例，%)

2.4 2組患者生存率比較

2組患者生存率比較，差異沒有統計學意義(χ2=1.213，P=0.271)，見圖1。

圖1 觀察組與對照組患者生存曲線

3 討論

宮頸癌手術治療既要徹底清除病灶，又要避免不恰當地擴大手術范圍，才能盡可能減少患者術后并發癥。宮頸癌根治術雖然是治療宮頸癌(尤其是早期患者)的有效措施之一，但是手術范圍及創傷較大，容易影響腸管、膀胱、輸尿管、盆腹腔血管等重要器官組織，手術出血、泌尿系功能受損等手術并發癥發生率較高。本研究中兩組患者手術并發癥發生率分別為30.3%與35.1%，與國內文獻報道接近[4]。本研究中兩組患者術中出血量及并發癥發生率比較，差異均沒有統計學意義(P>0.05)，說明宮頸癌根治術加行腹主動脈旁淋巴結切除術不會增加手術的風險及并發癥發生率，而且隨著手術者操作技術的提高和手術經驗的積累，手術并發癥發生率可進一步降低。

淋巴結轉移是宮頸癌常見的轉移方式，盆腔淋巴結是宮頸癌最早發生轉移的部位[5]。既往研究已經證實盆腔淋巴結轉移是影響宮頸癌患者預后最重要的因素之一[6]。Ⅰ期宮頸癌患者盆腔淋巴結轉移率約10%～20%，Ⅱa期和Ⅱb期轉移率分別是10%～25%和30%～45%[7]。但是早期宮頸癌患者腹主動脈旁淋巴結轉移發生率及其對患者預后影響的研究還不多見，楊華等[8]的研究顯示ⅠA2～ⅡA期患者腹主動脈旁淋巴結轉移發生率為1.6%(2/68)，曾威等[4]的研究顯示ⅠB2及ⅡA2期患者的轉移率為17.1%(7/41)，本研究中觀察組33例ⅠB2～ⅡA2期患者行腹主動脈旁淋巴結切除，淋巴結轉移發生率為18.2%(6/33)，并且盆腔淋巴結轉移>1個時更容易發生腹主動脈旁淋巴結轉移，提示對這部分患者應提高警惕注意行腹主動脈旁淋巴結活檢。

淋巴結轉移特別是腹主動脈旁淋巴結轉移的宮頸癌患者預后明顯較差，并且轉移到淋巴結內的腫瘤細胞對化療或放療不敏感，即使術后行輔助化療或放療仍無法明顯提高患者生存率。因此早期宮頸癌患者生存率的提高主要依靠手術切除，應重視淋巴結轉移尤其是腹主動脈旁淋巴結轉移患者手術切除的徹底性以減少復發[4]。既往文獻報道單純宮頸癌根治術術后復發率可高達30%～38.6%[4,9],本研究中觀察組復發率為12.1%(4/33)，對照組復發率為35.1%(13/37)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。可見腹主動脈旁淋巴結切除可有效阻斷經淋巴途徑繼續轉移，減少患者術后的復發率。雖然如此，目前學界對于早期尤其是ⅠB2～ⅡA2期宮頸癌患者是否有必要行手術風險較高的腹主動脈旁淋巴結清掃術尚無明確定論[10]。曾威等[4]的研究顯示宮頸癌根治術加行腹主動脈旁淋巴結切除的41例ⅠB2～ⅡA2期患者的36個月、48個月總體生存率和無瘤生存率均高于單純行宮頸癌根治術的45例患者。楊華等[8]的研究通過比較行宮頸癌根治術加腹主動脈旁淋巴結切除的68例ⅠA2～ⅡA期患者與單純行宮頸癌根治術的54例患者的生存情況發現，是否行腹主動脈旁淋巴清掃對患者術后生存率沒有明顯影響。本研究雖然顯示是否加行腹主動脈旁淋巴清掃對ⅠB2～ⅡA2期患者生存率影響差異并無統計學意義，但與觀察組比較，對照組患者生存率呈下降趨勢。由于本研究患者數偏少，對于ⅠB2～ⅡA2期宮頸癌患者是否行腹主動脈旁淋巴切除仍需更大規模、多中心的臨床研究進行證實。

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[8] 楊 華，呂江濤，譚先杰，等.早期宮頸癌根治性子宮切除術腹主動脈旁淋巴清掃必要性研究〔J〕.中國實用婦科與產科雜志，2013，29(9)：719-722.

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