宮頸癌患者同步放化療后三維適形放療與調強放療的血液毒性比較

穆婭斯爾·吐爾干 阿依努爾·色義提 李小文

骨盆骨髓是一個主要的造血功能站點。標準盆腔照射治療通常覆蓋大量骨髓，導致造血干細胞死亡，需要重新填充紅細胞，白細胞和血小板。因此，骨髓照射會引起潛在的血液毒性，從而限制化療的耐受性[1]。對于高風險的宮頸癌患者，切除子宮之后需要進行盆腔照射，尤其是淋巴結和陰道。盆腔調強放射治療(IMRT)可以降低正常組織的照射量，包括骨髓，它具有降低HT和提高耐受化療的潛力。當適形放療(3DCRT)被認為是標準的技術時，調強放射治療(IMRT)，已經成為1種能夠更好地調整目標照射體積劑量和更好的分散器官風險的技術[2]。本研究的目的是確定照射劑量參數與IMRT和3DCRT治療的患者中產生的血液毒性的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年1月至2011年12月期間，我院收治的術后有高風險因素的宮頸癌患者180例的臨床資料。排除標準：乳頭狀漿液性、透明細胞或神經內分泌癌患者;子宮內膜間質肉瘤;平滑肌肉瘤；惡性苗勒管混合瘤。患者臨床特征見表1。行IMRT 91例，行3DCRT 89例，所有患者年齡24～78歲，平均年齡62歲；采用國際婦產科聯盟宮頸癌2009 FIGO分期標準進行臨床分期均為Ⅰa2 ～Ⅱb 期，兩組患者年齡及臨床分期比較無統計學差異；術后病理病理均為鱗狀細胞癌。

1.2 方法

1.2.1 化療方法 同步放化療，所有患者每周給予順鉑40 mg/m2，每周 1 次，連續5～6周。

1.2.2 放射治療 三維適形放療組，行增強CT和(或)MRI檢查。患者在定位和每次放療前適度充盈膀胱。取仰臥位，腹部熱塑體膜固定，手平放軀干兩側。應用西門子公司SOMATOM Definition Flash CT掃描系統增強掃描，掃描層厚5 mm，掃描范圍從胸 10 水平到恥骨聯合水平。評估腫瘤的輻射場范圍。臨床靶區包括：骶骨(LS)，髂骨(IL)，較低的骨盆(LP)，骨盆(P)和整個骨盆(WP)。照射靶區在臨床靶區基礎上外放7 mm。每個BM區域接收10，20，30，和40 Gy(V10，-V20，-V30和-V40)。IMRT 治療計劃：陰道內靶體積通過充盈和排空膀胱掃描創建。在臨床靶區基礎上外放7mm產生照射靶區(PTV)每個BM區域接收10，20，30，和40 Gy(V10，-V20，-V30和-V40)。

1.3 隨訪

治療過程中每周進行檢查。第一次隨訪在術后2個月，術后2年內每3～6個月隨訪一次，然后每年行增強CT或MRI檢查。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0軟件分析。采用卡方檢驗法和采用log-rank檢驗。

2 結果

放射劑量至40.0 Gy，除1例患者外，余均按照計劃治療。該患者行IMRT治療，因出現2級血液學和胃腸道毒性和3級疲勞而終止治療。3DCRT組中，83%至少化療5個周期，IMRT組90%患者至少化療4個周期。

2.1 血液毒性研究

在3DCRT組89例宮頸癌中，20例(22%)出現1級HT，29例(33%)出現2級HT和22例(25%)出現3級HT。IMRT組中，12例 (13%)出現1級HT，6例(7%)出現2級HT，14例(15%)出現3級HT。2級或以上的急性貧血、白細胞減少、粒細胞減少癥、血小板減少癥3DCRT組發生率分別為2%、42%、11%、0;IMRT組分別為26%、53%、24%和4%(表2)。2級或以上的慢性貧血、白細胞減少、粒細胞減少癥和血小板減少癥發生率3DCRT組分別為12%、12%、6%和12%；在IMRT組發生率分別為0、9%、4%和0(表3)。

表1 兩組患者臨床特征(例，%)

表2 2組患者急性血液毒性(例，%)

表3 2組患者慢性血液毒性(例，%)

2.2 骨髓照射與血液毒性的關系

DDLS-V30，40;IL-V10，20，30，40;LP-V10，20，40;P-V10，20，30，40和WP-V10，20，30，40；IMRT組與3DCRT組相比，顯著減少。

3 討論

以前的研究報告稱，低劑量的骨髓照射體積可以預測患者的血液毒性。其他研究報道骨髓照射劑量越高，血液毒性發生率也升高。本研究結果與此相一致。然而，在本研究中，我們確定了V40，而不是V10或 V20，作為接受盆腔調強放射治療的患者血液毒性的最佳預測指標和化療。研究期間，在3DCRT宮頸癌患者中，83%接受至少5個周期的順鉑，IMRT組90%患者至少接受4個周期的順鉑治療。這絕不遜色于其他小組的研究結果，但方法上的差異體現在直接比較的能力。推薦最新的放化療技術，以便最大限度地降低骨髓毒性尤為重要[3]。杜埃尼亞斯-岡薩雷斯等最近報道吉西他濱結合順鉑治療宮頸癌[4]。該方案顯著改善了無病生存期和總生存期，但是3級和4級毒性顯著增高，這一結果凸顯出盡量減少個體化放療毒性的重要性。骨髓照射對輔助化療耐受性的影響程度尚不清楚，但相關程度越來越高。本研究的結果較以前的那些調查研究骨髓照射和HT之間的主要區別是，本研究發現，骨髓的照射較高劑量與HT升高相關。與此相反，由梅爾及阿爾伯克基等人的研究發現，相比接受30或40戈瑞，骨髓接收10和20 Gy能夠更準確的預測量HT。在我們研究中，這種差異可能是由于患者數目少(n=12)以及V10≤90%造成的。IMRT,能夠明顯減少骨髓照射劑量所需的體積。HT經常可以限制全程同步化療的耐受力，這也是一個限制引入額外的細胞毒性藥物的主要因素。

在過去的15年中，使用化療，可以顯著提高疾病控制率和局部晚期婦科腫瘤患者的生存期[5]。同期放化療RT成為宮頸癌患者的標準治療方案[6]。此外IMRT被證明具有更好的覆蓋目標，從而分散對其他器官的危險影響[7]。在我們的研究中，患者平均年齡53歲，男/女比例(3.7/1)與大多數的臨床試驗結果基本相同。在我們的回顧性研究中，3DCRT和TMRT技術之間在血液毒性方面沒有顯著差異，但是IMRT的骨髓照射劑量更低，且有更好的劑量分布和治療速度[8]。本研究的不足之處在于，樣本量太小，隨訪時間短，兩組之間沒有表現出任何生存優勢。而IMRT之傳統放療有較大優勢，能夠調節和控制射線在照射

野的強度分布產生不同劑量的梯度來提高腫瘤靶區劑量，而同時降低腫瘤臨近的危及器官受照劑量[9]。

總之，IMRT限制了骨髓照射的體積與HT率降低有關，并可能提高化療耐受性[10]。對于接受化療和盆腔IMRT的患者，除骨髓接受較低劑量以減少HT的目標，還可以對平均劑量和V40進行評價。未來的研究應確定IMRT治療宮頸癌減少血液學毒性的新劑量，同時驗證并預測產生血液學毒性最關鍵的劑量。

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