多發性骨髓瘤合并高鈣血癥的臨床分析

陳 靜 鄭 玲 芮紅兵 林珺芳 曾志勇 陳玉鈴 陳君敏

高鈣血癥是常見的代謝急癥，是多發性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)常見且主要的并發癥。本文回顧性收集96例MM患者，對其中22例合并高鈣血癥的病例的臨床特征進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年06至2012年6月我科收治的MM患者96例，均符合2011年中國多發性骨髓瘤工作組的診斷標準[1]。

高鈣血癥定義為血清鈣水平>2.6 mmol/L，如患者同時合并低蛋白血癥，則按校正公式[校正鈣值(mmol/ L) = 血清總鈣測定值(mmol/ L) + (40-血清白蛋白測定值) ×0.02 mmol/ L]對血鈣水平進行校正。比較合并高鈣血癥病例與未合并高鈣血癥病例的資料，計算溶骨性骨質破壞(骨骼檢查中溶骨病損大于3處)、腎功能異常(血清肌酐>177 μmol/L)、乳酸脫氫酶增高(LDH>300 U/L)、β2微球蛋白增高(β2 MG>2.4 mg/L)、貧血(HB≤85 g/L)、ISS分期為Ⅲ期的OR值和95%可信區間(95% CI)。

1.2 統計學方法

2 結果

2.1 臨床特征

96例MM患者，其中男性55例，女性41例，年齡33～84歲，中位年齡為61.5歲。根據檢出M蛋白免疫分型：IgG型40例，IgA型17 例，IgD型1例，IgM型5例，輕鏈型17例，未檢出M蛋白14例，孤立性漿細胞瘤1例，1例未檢測M蛋白。96例中有57例(59.4%)血清白蛋白濃度低于35 g/L。校正后合并高鈣血癥者22例，其人口學特征和免疫分型見表1。

表1 96例MM患者人口學特征及免疫分型/例

2.2 高鈣血癥發生率

96例MM患者中，16例(16.7%)血清鈣水平>2.6 mmol/L，經血清白蛋白校正后，22例(22.9%)血鈣水平>2.6 mmol/L。其中血鈣水平輕度升高(血清鈣水平在2.6～2.88 mmol/L)者12例，中度升高(2.88～3.50 mmol/L)者10例。校正前后血鈣濃度分別為(2.265 6±0.348 23)mmol/ L、(2.419 81±0.319 637)mmol/ L，有顯著差異(P<0.01)。

2.3 MM合并高鈣血癥的臨床表現

合并高鈣血癥的22例患者臨床表現主要包括惡心、嘔吐(4例)，疲乏無力(4例)，頭痛(1例)，其中1例死亡；其中19例給予肌肉注射降鈣素。血清肌酐< 400 mmol/L者(9例)給予唑來膦酸。大多數病例血鈣水平在10天內降至正常，中位時間為5.5天。

2.4 高鈣血癥與疾病的關系

與不合并高鈣血癥的病例比較，合并高鈣血癥組更易出現溶骨性骨質破壞(骨骼檢查中溶骨病損>3處)、腎功能不全(血清肌酐>177 μmol/L)、貧血(HB≤85 g/L)、血清LDH升高(>300 U/L)、β2微球蛋白升高(>2.4 mg/L)和ISS分期為Ⅲ期，其OR值及95% CI見圖1。

圖1 高鈣血癥與疾病的關系

3 討論

MM是常見的惡性漿細胞疾病，高鈣血癥是MM常見和嚴重的并發癥。有報道，在MM患者中，超過1/3以高鈣血癥作為首發癥狀而被診斷，另外1/3患者在疾病進展過程中出現高鈣血癥[2]。高鈣血癥可引起過多的鈣在腎小管沉積，加重腎臟損害，影響鈣磷代謝，導致內環境紊亂，嚴重者可威脅患者生命。

血清總鈣受血清蛋白、pH 值等影響較大。血清白蛋白降低時，血清鈣更多的以游離的形式存在，因此需要對血清鈣水平進行校正。由于MM患者合并低白蛋白血癥的發生率高(本組病例59.4%)，血清鈣水平進行校正非常重要，可以檢出表面上血鈣不高的病例。國內有學者研究MM合并高鈣血癥的發生率，其MM合并低蛋白血癥發生率為54.5%，校正后高鈣血癥發生率為25.4%～40.6%，與本組病例結果基本符合[3-4]。

高鈣血癥常見癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、多尿、不明原因肌痛或關節痛、頭痛、嗜睡，嚴重者還可出現輕微的認知或心理變化、疲乏無力、甚至死亡。這些癥狀無特征性，容易被忽視，況且相當一部分的高鈣血癥沒有明顯的臨床癥狀，因此臨床嚴密的監測血鈣水平，及時發現并正確高鈣血癥非常重要。

MM的高鈣血癥源于骨質破壞造成骨骼中沉積的鈣釋放，而過多的鈣在腎小管沉積會造成不可逆的腎臟損害。因此高鈣血癥與骨破壞和腎功能不全有關。本文數據也顯示高鈣的患者更多的出現骨質破壞和腎功能不全，但統計學上無顯著意義。本文的數據還顯示高鈣血癥病例比血鈣不高的病例更多的出現LDH升高、β2微球蛋白、貧血和ISS分期為Ⅲ期，也提示高鈣血癥與MM的疾病進展有關。

綜上所述，MM合并高鈣血癥發生率高，臨床上需嚴密監測，及時發現并合理處理。MM的高鈣血癥和骨質破壞、腎功能不全以及疾病進展有關。

[1] 中國醫師協會血液科醫師分會,中華醫學會血液學分會,中國多發性骨髓瘤工作組,等.中國多發性骨髓瘤診治指南(2011年修訂)〔J〕.中華內科雜志,2011,50(10):892-896.

[2] Eagel BA,Stier SA,Wakem C.Non-osseous bone scan abnormalities in multiple myeloma associated with hypercalcemia〔J〕.Clin Nucl Med，1988，13(12):869-873.

[3] 張 曦,常春康,吳凌云,等.多發性骨髓瘤患者白蛋白校正后高血鈣發生率的研究〔J〕.診斷學理論與實踐,2010,9(3):233-235.

[4] 李征洋,侯 健.骨髓瘤患者經白蛋白校正后血鈣濃度分析〔J〕.武警醫學，2004，15(9):672-675.