快速康復外科在腹腔鏡右半結腸癌根治手術中的應用

黃健 魏桂花

快速康復外科（FTS）理念是指在圍手術期采用有循證醫學依據的各種優化措施，以減少患者的生理及心理的創傷應激，促進患者快速康復[1-3]。腹腔鏡右半結腸癌根治手術復雜、難度大[4]，對機體的創傷比較大，國內將FTS理念應用于此類手術的實踐及報道較少。本研究收集本院2011年6月-2013年12月的腹腔鏡右半結腸癌根治手術患者68例，分為FTS組34例和對照組34例，通過兩組患者術后首次排氣時間、術后并發癥、住院時間等指標的對比研究，發現FTS在腹腔鏡右半結腸癌根治手術中有較好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月-2013年12月在本院接受腹腔鏡右半結腸癌根治手術治療的患者68例，入選標準：病理證實為結腸腺癌，年齡18～70歲，無遠處轉移。病例排除標準：年齡<18歲或>70歲、糖尿病、嚴重臟器功能不全、完全性腸梗阻、合并遠處轉移、中轉開腹者。隨機分為FTS組和對照組，每組34例。FTS組男19例，女15例，平均年齡（38.7±15.8）歲，腫塊位于結腸肝曲、升結腸、盲腸分別為11、13、10例，TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期16例，Ⅲ期15例；對照組男20例，女14例，平均年齡（36.9±14.3）歲，腫塊位于結腸肝曲、升結腸、盲腸分別為10、12、12例，TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期16例；兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 FTS組采用圍手術期治療方案：入院后詳細告知患者及其陪護人員該疾病“快速康復外科”的意義和實施環節，在其同意后，做好術前心理宣教；術前不口服抗生素，不行機械性腸道準備，術前1 d口服流質飲食，術前2 h口服10%葡萄糖水500 mL，術前不常規置入胃管。術中行氣管插管全身麻醉+硬膜外麻醉，術中保溫，術中限制補液，不常規放置腹腔引流管。術后行硬膜外止痛泵控制疼痛，術后6 h進食少量溫水，術后第1天進食流質，并逐漸加量，直至恢復正常飲食；常規靜脈輸液逐漸減量，直至全部停止；術后第1天撥除導尿管鼓勵患者下床活動。

對照組采用傳統圍手術期治療方案：術前3 d口服甲哨唑及慶大霉素藥物，術前1 d口服流質飲食，下午4點將聚乙二醇電解質散劑2包溶于2000 mL溫開水口服行腸道準備，術前1 d晚上和術晨行清潔灌腸，術前常規禁食12 h，禁飲4 h，術前常規置入胃管。術中行氣管插管全身麻醉，術中不保溫、不限制補液，常規放置腹腔引流管。術后不常規鎮痛，僅在患者疼痛不能耐受時給予雙氯芬酸鈉栓、哌替啶等對癥處理，術后等待肛門排氣后撥除胃管，開始進食少量溫水，次日進流質飲食，并逐漸恢復正常飲食，常規補液至患者進食后逐漸減量，術后3～4 d撥除尿管，下床活動。

1.3 觀察指標 首次排氣時間、首次排便時間、住院天數、治療費用、術后并發癥（肺部感染、尿路感染、切口感染、吻合瘺）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較 FTS組與對照組相比較，術后首次排氣時間、首次排便時間提前，住院天數縮短，住院費用降低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者術后恢復情況比較（±s）

表1 兩組患者術后恢復情況比較（±s）

?

2.2 兩組患者術后并發癥比較 FTS組發生并發癥1例（肺部感染1例），對照組發生并發癥11例（肺部感染6例，切口感染2例，尿路感染3例），兩組患者總并發癥發生率比較差異有統計學意義（ 字2=10.11，P=0.001）。

3 討論

3.1 FTS理念的術前處理措施 入院后告知患者該疾病的相關知識及快速康復外科的優點，使患者了解圍手術期的診治過程和要求，同時介紹此類病例成功的例子，這樣可以減輕患者焦慮、緊張等不良情緒，降低手術應激。傳統觀念認為胃腸道準備需要禁食12 h，禁飲4 h，使胃排空，防止手術嘔吐。但禁食禁飲時間過長會造成患者口渴、饑餓、低血糖等不適，術后也易出現胰島素抵抗。FTS組術前1 d給予流質飲食，術前2 h給予口服10%葡萄糖水500 mL可明顯減輕口渴、饑餓等不適反應，降低應激。傳統觀念認為術前腸道準備是保證結直腸手術吻合口一期愈合的關鍵因素，未行腸道準備的結直腸手術會明顯增加術后感染、吻合口瘺等并發癥的發生率。但最近有研究表明結腸手術前行腸道準備并無益處，也沒有增加術后感染和吻合口瘺等并發癥的發生率，不行術前腸道準備是安全的[5-6]。2012年NCCN結腸癌臨床指南建議，對于既使是梗阻性的可切除右半結腸癌，無論術前是否行腸道準備，一期根治性手術是可選擇的[7]。本研究中FTS組術前未口服抗生素及行機械性腸道準備，也能保證手術順利進行和術后康復，無術后感染和吻合瘺的發生。FTS組術前未常規置入胃管，以減輕由此引起的應激。有文獻報道術前置入胃腸減壓管的術后肺部感染比不置入胃腸減壓者高10倍[8]。本研究中，對照組肺部感染的發生率高于FTS組，有統計學差異。近年來國內也有研究表明腹腔鏡結腸癌手術后取消預防性留置胃腸減壓管是安全的[9-10]。

3.2 FTS理念的術中處理措施 FTS組手術中將手術室的室溫控制于22～25 ℃，相對濕度為50%左右，給予氣管插管全身麻醉+硬膜外麻醉，這樣一方面可以盡可能地減少全麻藥物劑量，另一方面增強了手術過程中的肌肉松馳效果，促進手術的順利進行[11]。有研究表明椎管內麻醉聯合全身麻醉對抑制應激反應的作用較好，可減輕應激反應，降低并發癥的發生[12-13]。本研究中，FTS組不常規放置腹腔引流管，與對照組相比較，明顯增加了術后患者的舒適感，減輕了患者腹部的疼痛，有利于患者術后早期下床活動，減少了應激反應，從而達到了快速康復。

3.3 FTS理念的術后處理措施 腹腔鏡右半結腸癌根治手術復雜、對機體的創傷較大，因此術后疼痛較其他結直腸手術相對顯著。由于手術后疼痛會影響患者的呼吸、休息和早期活動，同時會影響患者的心理及精神狀態，加重焦慮緊張等不良情緒[14]，因此在FST組給予硬膜外止痛泵控制疼痛，達到了很好的止痛效果，減輕了不良反應，從而促進了患者快速康復。本研究中，FTS組患者術后第1天進食流質，逐漸加量，直至恢復正常飲食，與對照組相比較少出現惡心、嘔吐、腹脹等不適。有研究表明，術后早期進食可促進術后胃腸功能恢復，改善患者營養，維護腸黏膜屏障功能[15-16]。鼓勵患者早期下床活動，也可以促進胃腸功能恢復。本研究中FTS組術后第1天就讓患者下床活動，使得首次排氣時間、排便時間較對照組明顯提前。

綜上所述，快速康復外科理念應用于右半結腸癌根治手術減少了并發癥的發生，是安全可行的，并可以提前首次排氣、排便時間，縮短住院天數，降低住院費用，能取得好的療效。

[1]江志偉，黎介壽.快速康復外科——優化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（1）：12-13.

[2] Sharma B，Baxter N，Grantcharov T.Outcomes after laparoscopic techniques in major gastrointestinal surgery[J].Curr Opin Crit Care，2010，16（4）：371-376.

[3] Grantcharov T P，Kehlet H.Laparoscopic gastric surgery inan enhanced recovery programme[J].Br J Surg，2010，97（10）：1547-1551.

[4]曾奇峰，陸愛國，馬君俊，等.腹腔鏡右半結腸癌根治術177例臨床分析[J].外科理論與實踐，2010，15（4）：361-365.

[5] Slim K，Vicaut E，Launay-Savary M V，et a1.Updated systematic review and meta—analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery[J].Ann Surg，2009，249（2）：203-209.

[6] Gllenaga K F，Matos D，Wille-Jcrgensen P.Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery[J].Cochrane Database Syst Rev，2011，14（9）：CD001544.

[7] National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：colon cancer[J].V.3.2012.

[8] Argov S， Coldstein I， Barzilai A . Is routine use of the nasogastric tube justified in upper abdominal surgery?[J].Am J Surg， 1980，139（6）：849.

[9]來集富，王林波.鼻胃管胃腸減壓在擇期腹部手術中的應用價值[J].國際外科學雜志，2007，34（3）：195-196.

[10]任輝，丁玥，楊新穎.擇期胃癌術后患者選擇性留置胃管的可行性分析[J].中華護理雜志，2010，45（7）：620-621.

[11] Carli F，Baldini G.Fast-track surgery： it is time for the anesthesiologist to get involved[J].Minerva Anestesiol，2011，77（2）：227-230.

[12]周穎，李振英，劉浩東，等.不同麻醉方法對腹腔鏡子宮切除術患者應激反應的影響[J].中國醫師雜志，2010，12（9）：1208-1210.

[13] Yokoyama M，ltano Y，Katayama H，et a1.The effects of continuous epidural anesthesia and analgesia on stress response and immune function in patients undergoing radical esophagectomy[J].Anesth Analg，2005，101（5）：1521-1527.

[14]易小青，傅愛風，黃日妹，等.舒適護理對創傷骨科患者術后疼痛影響[J].中國實用護理雜志，2007，23（1）：1-2.

[15] Muller S，Zalunardo M P，Hubner M，et al. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery[J].Gastroenterology，2009，136（3）：842-847.

[16]張華，趙林，王子衛.加速康復外科護理在腹腔鏡結直腸癌圍手術期中的應用[J].重慶醫學，2010，39（13）：1761-1763.