預見性氣管插管搶救重度有機磷農藥中毒合并呼吸不全研究

曾文軍

有機磷農藥中毒（Organophosphate Poisoning）是現階段臨床上相對常見且多發的一種危急重癥，由于該中毒事件多有起病迅速、病情進展快以及癥狀嚴重等特點[1-3]，若臨床錯過最佳搶救時機，往往容易給患者的生理及心理造成嚴重危害，尤其是急性重度有機磷農藥中毒者，甚至有危及生命安全的風險。以往臨床對重度有機磷農藥中毒事件的搶救方法多通過洗胃、抗毒及應用呼吸興奮劑、復能劑等治療，但搶救成功率并不夠高，而通過在搶救過程中實施氣管插管救治，特別是預見性氣管插管，對于控制患者病情，保障其生命安全則更有幫助[4-5]。因此，2011年10月-2013年10月，筆者對本院收治的35例重度有機磷農藥中毒病例實行了預見性氣管插管搶救，并與同期抽取的35例非氣管插管（血液灌流）搶救者進行比照研究，取得了較理想的研究結果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年10月-2013年10月到本院就診的70例重度有機磷農藥中毒合并呼吸不全患者的相關臨床資料，其中男42例，女28例，年齡21～54歲，平均（37.9±4.3）歲。所有入組患者均存在不同程度的瞳孔縮小、流涎等，且經血清膽堿脂酶測定提示膽堿酯酶有不間斷下降的情況。納入符合重度有機磷農藥中毒的診斷指南[1]且其家屬已簽署知情同意書者，排除有其他嚴重合并癥、心腦肝腎疾患、全身系統疾病以及過敏體質者，根據隨機數字表法將其分成對照組與觀察組，組間性別、年齡、中毒農藥種類及中毒途徑等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組病例的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規基礎搶救 入院后，即刻給予兩組病例常規基礎治療，具體包括：（1）洗胃：選取大量溫水對患者進行洗胃，以將毒物徹底清除，部分毒物難以清除干凈者，還需給予留置胃管。（2）利尿：給予呋喃苯胺酸、雙氫氯噻嗪等利尿藥進行治療，并對其腦水腫狀況加以控制。（3）抗毒：先為患者提供氯解磷定注射液與阿托品治療，劑量分別為2.0～3.0 g和5～10 mg，以靜脈注射方式給藥，待用藥15 min或30 min后，再重復注射上述藥物1次，并在阿托品化后，給予阿托品維持治療，每次靜注阿托品劑量控制在10～20 mg之間，約10 h/次。（4）補液及對癥支持處理：為預防治療期間患者出現電解質紊亂或是酸堿平衡失調等情況，需要及時給予補液，并為其提供對癥支持治療、抗生素及保護胃黏膜等治療。（5）維持循環穩定：部分患者可能有血壓驟降的情況，需要遵醫囑給予血管活性類藥物治療，諸如多巴胺和間羥胺等。

1.2.2 對照組方法 在上述常規基礎治療的條件下，對照組患者采取非氣管插管方式搶救，即單純給予血液灌流搶救。首先經股動脈或是股靜脈對患者進行穿刺，以完成輸液通路的建立，再選取足夠量生理鹽水，對其一次性碳腎與血液管道進行沖洗，再連接血液灌流器，連接時應注意儀器的動脈管道、靜脈管道要分別與患者的動、靜脈相對應。完成后為患者提供全身肝素化治療，同時確保血液灌注過程中患者體內肝素量在0.4 mg/kg左右，此后再控制在每半小時4 mg左右，每分鐘血液流速控制在200 mL為宜，總灌注時間不超過3 h。每日治療1次，待癥狀得到控制后停用。同時在患者血氧分壓低于6.5 kPa時再給予氣管插管。

1.2.3 觀察組方法 觀察組在常規基礎救治及對照組血液灌注的前提下施加預見性氣管插管，即在入院后即刻為其實施氣管插管搶救。首先將患者口腔、呼吸道異物清除干凈，再暫時給予簡單的面罩吸氧，以此作為輔助通氣的過渡，待其缺氧狀況得到基本控制后，在喉鏡的輔助下，將聲門充分顯露，經口腔給予內徑約6.0 mm的高容量低氣壓囊硅膠導管插管，并抵達氣道腔內。確認無誤后，給予氣囊充氣約12 mL，在通氣良好的情況下將氣囊張力控制在最小。完成后再將導管固定，并與人工呼吸機相連接，以便輔助通氣。部分有躁動情況者，還需遵醫囑給予鎮靜劑治療。待其自主呼吸基本恢復后，將呼吸機每分鐘輔助呼吸SIMV控制在6次左右，若停止輔助通氣超過24 h，患者的生命體征趨于穩定，能夠有效咳痰，嗆咳反射及肌張力恢復正常，或是肺部感染狀況明顯減輕、動脈血氣分析得到控制，則可將氣管導管拔除。

1.3 觀察指標 本次研究主要觀察兩組病例的搶救成功率與病死率，同時對其搶救期間的復合劑用量、昏迷時間以及住院時間等進行密切觀察并記錄。

1.4 統計學處理 本次研究的數據均錄入至SPSS 17.0統計包軟件中進行統計學處理，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例的臨床搶救結局比較 經臨床積極的搶救后，觀察組共有33例搶救成功，搶救成功率94.29%，明顯高于對照組的74.29%（26/35），差異有統計學意義（P<0.05）。而在病死率方面，觀察組患者2例病死，病死率為5.71%，低于對照組的25.71%（9/35），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組病例的復合劑用量、昏迷時間及住院時間等情況比較 經過本次研究，筆者發現，觀察組在復合劑用量方面更少，在昏迷時間及住院時間方面更短，與對照組相對比，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組復合劑用量、昏迷時間以及住院時間等情況如表2所示。

2.3 兩組病例的安全性評價 搶救期間，兩組患者均有嚴重不適癥狀發生，其中觀察組有23例出現肺部感染、心肌損害等情況，而對照組有21例出現上述并發癥，差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 兩組復合劑用量、昏迷時間及住院時間比較（±s）

表2 兩組復合劑用量、昏迷時間及住院時間比較（±s）

組別 復合劑用量（g） 昏迷時間（h） 住院時間（d）觀察組（n=35） 17.7±3.1 10.7±2.2 17.3±2.3對照組（n=35） 45.3±5.1 17.2±3.8 21.1±4.1

3 討論

重度有機磷農藥中毒屬于臨床上的危急重癥之一，往往容易與呼吸衰竭合并出現，究其原因，多是因為有機磷農藥中毒后，患者的呼吸肌趨于癱瘓，呼吸中樞功能受到影響等所導致，傳統給予拮抗劑、復能劑等藥物治療并無法起到有效抑制患者呼吸衰竭的效果[6]。因此，目前臨床上有學者提出了預見性氣管插管搶救方法，并一致認為這是搶救重度有機磷農藥中毒合并呼吸不全的有效方法，甚至對于呼吸驟停、心臟停搏者也有很好的搶救效果，而且還能夠起到改善患者預后的重要作用，有很高的臨床應用意義。另外，相對于延時氣管插管，預見性氣管插管還能夠有效避免因呼吸驟停后，各組織氣管處于低氧狀態時所造成的損傷。特別是大腦、心肌等耐低氧能力差的臟器，更容易出現細胞功能障礙、多種酶失活以及細胞膜通透性降低等一系列情況，導致患者的腦干生命中樞處于被抑制狀態，并最終給患者的生命造成威脅[7-9]。

關于急性重度藥物中毒實施預見性氣管插管的研究在近幾年中均有報道。魏明龍等[10]研究應用預見性氣管插管對29例急性重度藥物中毒患者進行搶救，并與28例延時插管組進行比照，發現前者與后者在搶救期間均有肺部感染、心肌損害及腎功能損害等并發癥出現，但前者的搶救成功率明顯更高。丁暉等[11]研究應用該搶救方法對28例急性重度有機磷農藥中毒者進行搶救，同樣發現其有更高的治愈率，且住院時間要較非氣管插管組更短。在本次研究中，筆者在觀察組入院時及時給予預見性氣管插管進行搶救，結果發現，該組的搶救成功率較對照組高（P<0.05），且在病死率、復合劑用量、住院時間及昏迷時間等方面較對照組更理想（P<0.05），而在安全性方面，兩組差異無統計學意義（P>0.05），與相關報道有一致性[12-13]。經過此次研究，筆者認為在給予患者預見性氣管插管搶救時，還應注意對其適應證的掌握，包括：（1）肺活量低于5 mL/kg；（2）呼吸異常，且每分鐘頻率在12次以下；（3）血氣分析發現PaO2、PaCO2水平分別在60 mm Hg以下及45 mm Hg以上。并且，在搶救時，還應注意嚴格遵守無菌操作原則，并強化護理，盡早做好各項防范并發癥的措施，若有人機對抗的情況發生，則可適當給予鎮靜治療，以免造成低氧血癥。在患者無明顯中毒狀況及肺部感染，且能夠自主呼吸，各項血氣分析指標均恢復至正常水平時，則可考慮拔除呼吸機[14-16]。

綜上所述，在重度有機磷農藥中毒合并呼吸不全患者中實施預見性氣管插管進行搶救有確切效果，能夠在保障患者生命安全的同時，控制復能劑的用量，促使患者盡早蘇醒并康復出院，是醫院單位提高臨床搶救水平的關鍵，適合在今后的臨床上普及應用。

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