從變法思維探討糖尿病臨床辨證論治

郭良清，宋振華

（1.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250014;2.山東中醫藥大學，濟南 250352）

從變法思維探討糖尿病臨床辨證論治

郭良清1，宋振華2*

（1.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250014;2.山東中醫藥大學，濟南 250352）

糖尿病的常法思維提示糖尿病辨證論治的基本規律、基本模式，是臨床常用思維，體現了辨證論治的原則性;糖尿病的變法思維揭示的是其辨證論治的非規律性，體現了思維的靈活性。這兩種思維就像“左手”與“右手”同樣重要，常法辨證論治思維在臨床中運用的比例較大，但就思維而言，變法思維雖然臨床不常運用，但更能體現辨治論治的精髓。

變法思維;常法思維;糖尿病;辨證論治

糖尿病是嚴重影響人類健康的多發病與難治病之一，近年來其發病率在全球范圍內呈逐年上升趨勢。糖尿病病機復雜，終生難愈。對糖尿病及其并發癥的防治受到越來越廣泛的關注。糖尿病屬于中醫“消渴病”的范疇［1］。中醫藥在本病的防治上有著悠久的歷史，積累了豐富的臨床經驗，具有一定的特色。本研究目的是通過對糖尿病中醫臨床研究的整理，以期驗證變法思維在臨床常見疾病中運用的科學性。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過CNKI中國知網“中國期刊文獻數據庫”，對1979—2013年雜志發表的采用中醫治療糖尿病的臨床研究或涉及糖尿病的中醫證候分型研究文獻資料進行收集。

1.2 納入標準 國內省級以上期刊正式發表的中文文獻及中醫高等院校碩博論文;具有中醫證候分析或辨證分型的臨床治療及相關報道;確定臨床觀察≥30例的病例，其癥狀、舌脈、治法及方藥完全具備;原始的研究和報道;1979—2013年近34年的報道。

1.3 排出標準 不符合以上納入標準的文獻;個案報道、經驗性總結和對單一或選擇證型的研究;綜述類文章;重復發表的論文或重復引用的文獻內容僅取1篇，其余排除。

1.4 文獻收集方法 本文從中國期刊全文數據庫（CNKI）主頁進入跨庫高級檢索區，在檢索項中分別選擇關鍵詞;在檢索詞中輸入“糖尿病、消渴、中醫、辨證分型、臨床觀察”，根據研究要求選擇年限，在匹配欄中選擇“精確”，采用計算機檢索和人工檢索相結合。按照上述納入及排出標準篩選出合格文獻，共收錄436篇，其中糖尿病前期55篇，糖尿病期175篇，并發癥期206篇（包括糖尿病腎病67篇，糖尿病周圍神經病變40篇，糖尿病腦血管病變40篇，糖尿病胃輕癱29篇，糖尿病性心臟病17篇，糖尿病下肢血管病變13篇）。

1.5 文獻證型標準化 以《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分》為標準，對文獻中辨證分型的名稱進行規范。如氣津兩傷、氣陰兩虛、氣虛陰傷歸為氣陰虧虛;肺胃燥熱陰傷歸為肺熱陰虛、胃熱陰虛;陰虛燥熱歸為陰虛熱盛;濕熱互結、濕熱困脾歸為濕熱蘊結;脾虛失運歸為脾虛痰濕;腎虛陰損歸為腎陰虛;胃熱歸為胃熱陰虛;寒邪阻絡歸為陽虛寒凝;氣虛寒凝血瘀，脈絡寒凝歸為氣虛寒凝;血瘀脈絡歸為瘀血阻絡。

1.6 診斷標準 參照1999年WHO專家咨詢報告。糖尿病前期:包括糖耐量減低（IGT）和空腹血糖損害（IFG）。IGT為空腹血糖＜7.0 mmol/L，及糖耐量試驗中服糖后2 h血糖≥7.8 mmol/L;IFG為6.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，糖耐量試驗中服糖后2 h血糖 ＜7.8mmol/L。糖尿病期:空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L;或糖耐量試驗（OGTT）中服糖后2 h血糖（2HPG）≥11.1 mmol/L;或隨機血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病并發癥期:糖尿病病史，且合并有心、腦、腎、眼、下肢血管及周圍神經病變之一者。

1.7 糖尿病病機認識的常法、變法思維標準 參照《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》［1］，常法辨證思維標準:陰虛熱盛證，濕熱困脾證，氣陰兩虛證，陰陽兩虛證，血瘀水停證，血瘀脈絡證為常法辨證思維。變法辨證思維標準:以上常法辨證思維以外的病機認識為變法。

1.8 評價與篩選方法 針對計算機檢索文獻，根據納入及排出標準對每一篇文獻的題目、內容摘要進行閱讀，剔除不合格文獻;經初步篩選后的文獻進行全文閱讀，再次進行篩選，未全文收錄者進行手工查閱，將文獻數據庫中合格的文獻進行對比，相同文獻僅取1篇。

1.9 統計學方法 在Windows XP平臺上，應用Excel 2003建立中醫藥治療糖尿病的數據集。具體內容以序號、病例數病機證候、并發癥分類進行檢索收錄。采用SPSS 16.0軟件頻數分析方法，統計各證型出現的頻數、比例。

2 結果

2.1 糖尿病臨床證型分布

2.1.1 糖尿病前期證型分布情況 見表1。

表1 糖尿病前期證型分布情況 例

2.1.2 糖尿病期證型分布情況 見表2。

表2 糖尿病期證型分布情況 例

表2顯示，糖尿病期病機認識常法思維比例為54.86%，變法思維45.14%，說明糖尿病期病機認識常法思維占主要部分。

2.1.3 并發癥期的常見證型分布情況 見表3。

表3 糖尿病并發癥期證型分布情況 例

表3顯示，并發癥期病機認識常法思維比例為69.42%，變法思維30.58%，說明糖尿病并發癥期病機認識常法思維占主要部分。

2.2 糖尿病病機的常法、變法辨證思維比較 共統計糖尿病臨床研究文獻436例，其中糖尿病前期常法辨證23篇（41.82%），變法辨證32篇（58.18%）;糖尿病期常法辨證96篇（54.86%），變法辨證79篇（45.14%）;并發癥期常法辨證143篇（69.42%），變法辨證63篇（30.58%）。匯總各期糖尿病病機常法辨證262篇（60.09%），變法辨證174篇（39.91%）。

3 討論

3.1 常法思維揭示糖尿病辨證論治的基本規律 傳統觀點認為糖尿病病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標。兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。病變臟腑在肺胃、腎。歷代醫家多有論述，隨著研究的深入，1993年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］中對糖尿病證治分為陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、血瘀氣滯證4型，2002年進一步修訂為陰虛熱盛證，濕熱困脾證，氣陰兩虛證，陰陽兩虛，血瘀水停證，血瘀脈絡證共5型，將其歸納到常法思維的范疇。可見隨著對糖尿病病機研究的不斷深入，從陰虛燥熱到氣陰虧虛再到2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］的5種證型論治，說明了常法思維與變法思維也有其相對性，而不是絕對的，隨著研究的深入，也可以發現其規律性，進而成為常法思維的范疇。

3.2 變法思維揭示糖尿病辨證論治的靈活性 文獻中出現的這些不同“常理”的病因病機，多從某一個角度或者某一個特定的發病階段提出的，雖不足以全面概括2型糖尿病發病特點的普遍共性和病理機制的根本屬性，但也正是從這某一點或某一角度出發，最能開闊視野，還原整體觀念本質，使靈活的、發散的思維活躍起來，不至走入思維經驗的框框。以往常統計常見證型，常用方劑，常用藥物，此乃“知常”。其實，更應重視一些不常見，甚至是看似有悖于常理的證型或者病機，即所謂“達變”，也只有這樣才能識“變”，從而治“變”。下舉陽虛證型論證之。

在糖尿病期臨床研究中檢索到8篇論述陽虛型，占糖尿病證型分布的2.47%，尤其在糖尿病前期階段，有2篇涉及陽虛證型，說明陽虛證糖尿病在治療中并非常見證型，也提示溫陽法在糖尿病的治療中并非常規療法。雖然出現的頻率少，但意義較大。傳統的觀點認為糖尿病病機“陰虛熱盛”，即所謂“常”法。陰虛和陽虛兩種相對立的證型，本就是水與火一樣相對立的兩種概念，雖然陰陽相反，但是可以同時見于糖尿病中，分析如下。

首先，梳理一下傳統有關消渴病從陽虛論治的理論依據。《素問·氣厥論》曰:“心自移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二”［3］，提出金寒水冷，元陽虛衰可導致消渴，為陽虛致消的最早依據。由此可見，不僅下消、腎消具有陽虛的病因，上消、肺消也可由陽虛而致。張仲景在《金匱要略》中述“男子消渴，小便反多，飲一斗而小便一斗，腎氣丸主之。”論述了腎陽虛弱，命門火衰，既不能蒸騰津液以上承，又不能化氣助陽以攝水的下消證治［4］。奠定了消渴病從陽虛論治的理論基礎，后世醫家從陽虛論治者，多從此而悟出。唐代王燾也指出消渴病機在于“腰腎虛冷”，其著作《外臺秘要》記載:“消渴者，原其發動，此責腎虛所致……腰腎既虛冷，則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便者也，故味甘不變”［5］，為溫陽法的運用提供了依據。金元時期普遍推崇陰虛燥熱病機理論，以寒涼治療消渴病，劉河間就曾指出:“凡見消渴，便用熱藥，誤人多矣”［6-7］。清代由于溫病學說的興起，使得大多醫家推崇陰虛熱盛的病機論［8］，因而滋補腎陰成為消渴病的主要治法，著文特別論述以溫補腎陽法治療消渴病的醫家已不多見。

其次，從六經辨證的角度分析，2007年《糖尿病中醫防治指南》指出糖尿病的病機演變:“基本按郁、熱、虛、損四個階段發展。發病初期以六郁為主，病位多在肝、在脾（胃）;繼則郁久化熱，以肝熱、胃熱為主，亦可兼肺熱、腸熱;燥熱既久，壯火食氣，燥熱傷陰，陰損及陽，終至氣血陰陽俱虛。”可以看出從常規思維的分析，出現陽虛應該在糖尿病的后期，乃陰虛日久，陰損及陽所致，而在糖尿病前期就有陽虛證型出現，說明此時（糖尿病前期）的腎陽虛衰，乃是具備少陰體質的消渴病，即素體腎陽虛衰，畏寒怕冷，倦怠乏力等。這與《傷寒論》276條中所述的“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”，乃太陰體質外感而非太陰病兼表證的道理是一致的。

通過以上分析可以得出，陽虛型在消渴病前期有其存在的理論及臨床依據，此型從六經辨證角度應該為少陰體質的消渴病，而這種思維是建立在變法辨治思維基礎之上的。總之，雖然糖尿病常法辨證占的比例較大，但臨床辨治糖尿病的思維已不局限在“陰虛燥熱”“氣陰虧虛”等傳統觀點上。通過近幾十年對糖尿病深入研究，人們對糖尿病的病機認識逐漸超越了傳統的認識，開始分別從脾虛［9-10］、痰濁［11-12］、濕熱［13］、肝郁［14］、瘀血［15］、陽虛［16］、毒邪［17］等多種角度闡述2型糖尿病的病因病機，豐富了糖尿病辨證論治體系。因此，糖尿病的常法思維提示糖尿病辨證論治的基本規律、基本模式，是臨床常用思維，體現了辨證論治的原則性;糖尿病的變法思維揭示的是其辨證論治的非規律性，體現了思維的靈活性。這兩種思維就像“左手”與“右手”同樣重要，常法辨證論治思維在臨床中運用的比例較大，但就思維而言，變法思維雖然臨床不常運用，但更能體現辨治論治的精髓。

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From the reform thinking to explore clinical syndrome differentiation and treatment of diabetes

GUO Liangqing1，SONG Zhenhua2*
（1.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，jinan 250014，China;2.Shandong University of Traditional Chinese Medicine，jinan 250352，China）

Ganoderma lucidum is the precious medicinal fungi of traditional Chinese medicine.Modern pharmacology study shows that Ganoderma lucidum contains a variety of biological active substance，the main chemical compositions are polysaccharide，triterpene，sterol，nucleotides，amino acids and microelements，etc.，which has the anti-tumor，anti-aging，anticoagu-lant，anti-inflammatory analgesic，heart-protecting，immune regulation，blood sugar regulation，etc.In clinic，Ganoderma lucidum has a very good effect for the treatment of chronic bronchitis，asthma，hyperlipidemia，hypertension，coronary heart disease，angina，neurasthenia，hepatitis，white blood cells reduce disease，tumor，rheumatism and so on.Ganoderma lucidum polysaccharides has a positive effect on the adjuvant treatment of chemotherapy or radiotherapy on gastric cancer，lung cancer，liver cancer，etc.

ganoderma lucidum;chemical component;extraction and purification;pharmacologic action

R255.4

A

2095－6258（2014）05－0855－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.036

山東省中醫藥科技發展計劃項目（2011Z-002-2）。

郭良清（1980－），男，醫學碩士，主治醫師。研究方向:中西醫結合治療內分泌代謝性疾病。

宋振華，電話:0531-82948899，電子信箱:songzh123@126.com。

2014－03－17）