護理實習生對電子病歷應用認知情況調查

黃秋環　包青鳳

【關鍵詞】護理實習生；電子病歷；調查

中圖分類號：R197.323.1文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.035

隨著信息技術的不斷發展，計算機技術廣泛應用于醫療衛生領域。1960年以美國麻省總醫院為代表，開發門診電子病歷并投入使用[1]。隨后計算機技術就進入了美國、英國、日本等國家醫院的醫院經濟、醫院管理、急救醫療等領域的信息管理工作，并逐步形成了一門新的、生命力很強的學科[2]。20世紀90年代末，我國開始對電子病歷進行研究，經過近20年的發展已初具規模。2010年衛生部印發《電子病歷試點工作方案》，決定在部分區域和城市醫院開展電子病歷已試點工作。如今，電子病歷已在醫院廣泛使用，但是護理實習生（簡稱護生）對電子病歷的認知情況卻未見記載。本文對在我院實習期滿8個月的護生進行調查，以了解其對電子病歷應用的認知情況，希望對學校、教學醫院及護生三方具有借鑒意義。1資料與方法1.1一般資料以在我院實習期滿8個月的護生為研究對象，隨機抽取100名同學（專科50名、本科50名），年齡20～24歲，所有同學均通過全國計算機一級考試，5個同學通過全國計算機二級考試，8個同學通過廣西壯族自治區二級計算機考試。

1.2方法自設問卷調查表，調查項目有10項，分別為：①你對衛生部《電子病歷功能規范（試行）》了解嗎？②你對衛生部《病歷書寫基本規范》了解嗎？③你對護理電子病歷系統了解嗎？④你覺得護理電子病歷系統容易掌握嗎？⑤你了解新入院病人的電子病歷的建立嗎？⑥你是否掌握計算機漢字輸入法？⑦你認為使用電子病歷后，醫囑能按時執行嗎？⑧你認為使用電子病歷后，查對制度受到影響嗎？⑨電子病歷的登陸戶名及密碼借用給他人，安全性如何？⑩你了解轉入、轉出以及手術前后病人的電子護理記錄嗎？調查表的選項包括“非常了解”、“一般了解”、“不了解”。對以上隨機抽取的100名護生進行護理電子病歷認知情況的問卷調查，采用了主觀的封閉性的問卷調查，在實習期滿8個月后集中統一發放問卷調查100份，回收問卷調查100份，有效問卷調查100份，數據分析與處理采用圖表。2結果調查結果顯示，護生對電子病歷的整體認知情況較差，其中除了對問題⑥對計算機漢字輸入法掌握情況，⑦使用電子病歷后醫囑按時執行情況“非常了解”的超過30%外，其他問題“非常了解”不超過20%，有多達4個問題的“不了解”比率超過50.0%。詳見表1。

表1護生對護理電子病歷認知情況調查結果[n（%）]

調查內容1非常了解1一般了解1不了解 ①對衛生部《電子病歷功能規范（試行）》11（1.0） 137（37.0）162（62.0） ②對衛生部《病歷書寫基本規范》10（0）144（44.0）156（56.0）③對電子病歷系統操作的掌握情況13（3.0）163（63.0）134（34.0） ④對護理電子病歷書寫掌握情況12（2.0）174（74.0）124（24.0）⑤對新入院病人電子病歷建立掌握情況19（19.0）150（50.0）131（31.0） ⑥對計算機漢字輸入法掌握情況138（38.0）148（48.0）114（14.0）⑦使用電子病歷后，醫囑按時執行情況 147（47.0）148（48.0）15（5.0）⑧使用電子病歷后，查對制度的情況 10（0）123（23.0）177（77.0）⑨用戶名和登錄密碼的安全性認識10（0）143（43.0）157（57.0） ⑩轉科及診療前后護理記錄情況14（4.0）165（65.0）131（31.0） 3討論3.1加強對電子病歷有關法規及文件的學習調查結果顯示，有62.0%的護生對衛生部《電子病歷功能規范（試行）》和56.0%的護生對《病歷書寫基本規范》不了解，僅有1%的同學非常了解。《電子病歷功能規范（試行）》是病歷書寫和管理的指南，它明確了電子病歷系統應當具有的功能。而《病歷書寫基本規范》是對病歷書寫行為進行規范，保障病歷質量與醫療安全。當今在校學生由于學習壓力重以及缺乏網絡等通訊工具，他們對衛生行政部門頒發的有關行業法規文件關注甚少。因此，學校應將其納入教學課程內容，使學生能深刻了解有關法規，幫助他們在以后的臨床工作中規范自己的行為。

3.2提高對電子病歷系統操作的認識，加強病歷書寫規范的學習電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問的信息處理和智能化服務功能的信息系統，是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供完整準確的數據，具有警示、提示和臨床決策支持的能力[3]。護理電子病歷以書寫快捷、格式規范、時效性強、可在線保存、隨時查閱等優點，在臨床工作中充分體現了它的先進性，減少了文本抄寫工作量[4]。調查結果顯示電子病歷書寫是學生進入臨床工作面臨的一大難點，醫院管理部門應進行統一的培訓，各科帶教老師再進行針對性的講解，多提供上機操作的機會，并做好審核確認簽名。

3.3學校應注重計算機基本操作的課程培訓在電子產品盛行的今天，國內三甲醫院從門診到住院部、普通病房到手術室、入院到出院等的護理記錄幾乎都采用了無紙化病歷，書寫護理記錄對護生而言無疑是一個巨大的挑戰，它需要學生掌握文字輸入法、各種文件的創建、清除、保存等基本的計算機操作。而現實中，許多大學生由于課程的安排和資源的限制，很少有上機操作的機會。所以，學校應加強計算機的培訓，學生要自主加強學習計算機的基本操作，為以后臨床工作打下良好的基礎。

3.4提高護理電子病歷使用安全性的認識電子病歷是診療過程記錄臨床信息的核心，是舉證倒置中醫院所需要完整保存的數據，是醫療事故中醫患關系沖突的焦點[5]。本調查結果中，57%的同學認為將自身的登錄密碼借給他人使用是不安全的，必須要保管好自己的用戶名和登錄密碼。新一代電子病歷具有專人專用的特點，任何記錄必須是可追溯可審查的，實習生的記錄只有帶教老師或者其他合法執業護士的審查簽名才具有法律效果。

3.5提高護理電子病歷影響核對制度的認識病歷是患者在醫院診療護理全程的原始記錄，它包含檢查檢驗結果、醫囑、各種記錄等信息[6]。護士處理醫囑時要將醫囑分類才能正確執行，如果護士對醫囑分類不清晰，就很容易執行錯誤或遺漏醫囑[7]。調查發現僅有5%的同學認為使用電子病歷后醫囑沒能按時執行，其他同學一致認為查對制度不受影響。傳統的紙質醫囑都是由醫生親自將醫囑交給護士執行的，被電子病歷取代之后，醫囑僅在計算機上可見，每班都會有護士專門轉抄醫囑及轉述給其主管護士，而且未執行的醫囑設置有提示功能，這樣在一定程度上減少了醫囑不能按時執行的情況。參考文獻[1] 李娜. 國外電子病歷檔案發展現狀[J].檔案通訊學，2010（5）：8790.

[2] 孫一民. 21世紀的病歷——電子病歷[J].醫學信息，2000，13（12）：639640.

[3] 鄭其望，李志文.電子病歷的概念與發展趨勢[J].醫學信息學雜志，2008，29（10）：5053.

[4] 陳彩虹，施麗麗.護理電子病歷在臨床中的應用[J].中國實用醫藥，2009，4（24）：260261.

[5] 張曉娟，李哲成.醫院信息系統信息安全的管理[J].中國醫療設備，2008，23 （3）： 8384.

[6] 林雅敏.護理電子病歷使用的體會[J].中國實用醫藥，2009，4（12）：250251.

[7] 吳艷紅，薛堅，林青梅.電子病歷的護理查對流程制定及實際應用分析[J].中外健康文摘，2012，9（5）：3941.

（收稿日期：2014-03-04修回日期：2014-08-14）

（編輯：潘明志）endprint

【關鍵詞】護理實習生；電子病歷；調查

中圖分類號：R197.323.1文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.035

隨著信息技術的不斷發展，計算機技術廣泛應用于醫療衛生領域。1960年以美國麻省總醫院為代表，開發門診電子病歷并投入使用[1]。隨后計算機技術就進入了美國、英國、日本等國家醫院的醫院經濟、醫院管理、急救醫療等領域的信息管理工作，并逐步形成了一門新的、生命力很強的學科[2]。20世紀90年代末，我國開始對電子病歷進行研究，經過近20年的發展已初具規模。2010年衛生部印發《電子病歷試點工作方案》，決定在部分區域和城市醫院開展電子病歷已試點工作。如今，電子病歷已在醫院廣泛使用，但是護理實習生（簡稱護生）對電子病歷的認知情況卻未見記載。本文對在我院實習期滿8個月的護生進行調查，以了解其對電子病歷應用的認知情況，希望對學校、教學醫院及護生三方具有借鑒意義。1資料與方法1.1一般資料以在我院實習期滿8個月的護生為研究對象，隨機抽取100名同學（專科50名、本科50名），年齡20～24歲，所有同學均通過全國計算機一級考試，5個同學通過全國計算機二級考試，8個同學通過廣西壯族自治區二級計算機考試。

1.2方法自設問卷調查表，調查項目有10項，分別為：①你對衛生部《電子病歷功能規范（試行）》了解嗎？②你對衛生部《病歷書寫基本規范》了解嗎？③你對護理電子病歷系統了解嗎？④你覺得護理電子病歷系統容易掌握嗎？⑤你了解新入院病人的電子病歷的建立嗎？⑥你是否掌握計算機漢字輸入法？⑦你認為使用電子病歷后，醫囑能按時執行嗎？⑧你認為使用電子病歷后，查對制度受到影響嗎？⑨電子病歷的登陸戶名及密碼借用給他人，安全性如何？⑩你了解轉入、轉出以及手術前后病人的電子護理記錄嗎？調查表的選項包括“非常了解”、“一般了解”、“不了解”。對以上隨機抽取的100名護生進行護理電子病歷認知情況的問卷調查，采用了主觀的封閉性的問卷調查，在實習期滿8個月后集中統一發放問卷調查100份，回收問卷調查100份，有效問卷調查100份，數據分析與處理采用圖表。2結果調查結果顯示，護生對電子病歷的整體認知情況較差，其中除了對問題⑥對計算機漢字輸入法掌握情況，⑦使用電子病歷后醫囑按時執行情況“非常了解”的超過30%外，其他問題“非常了解”不超過20%，有多達4個問題的“不了解”比率超過50.0%。詳見表1。

表1護生對護理電子病歷認知情況調查結果[n（%）]

調查內容1非常了解1一般了解1不了解 ①對衛生部《電子病歷功能規范（試行）》11（1.0） 137（37.0）162（62.0） ②對衛生部《病歷書寫基本規范》10（0）144（44.0）156（56.0）③對電子病歷系統操作的掌握情況13（3.0）163（63.0）134（34.0） ④對護理電子病歷書寫掌握情況12（2.0）174（74.0）124（24.0）⑤對新入院病人電子病歷建立掌握情況19（19.0）150（50.0）131（31.0） ⑥對計算機漢字輸入法掌握情況138（38.0）148（48.0）114（14.0）⑦使用電子病歷后，醫囑按時執行情況 147（47.0）148（48.0）15（5.0）⑧使用電子病歷后，查對制度的情況 10（0）123（23.0）177（77.0）⑨用戶名和登錄密碼的安全性認識10（0）143（43.0）157（57.0） ⑩轉科及診療前后護理記錄情況14（4.0）165（65.0）131（31.0） 3討論3.1加強對電子病歷有關法規及文件的學習調查結果顯示，有62.0%的護生對衛生部《電子病歷功能規范（試行）》和56.0%的護生對《病歷書寫基本規范》不了解，僅有1%的同學非常了解。《電子病歷功能規范（試行）》是病歷書寫和管理的指南，它明確了電子病歷系統應當具有的功能。而《病歷書寫基本規范》是對病歷書寫行為進行規范，保障病歷質量與醫療安全。當今在校學生由于學習壓力重以及缺乏網絡等通訊工具，他們對衛生行政部門頒發的有關行業法規文件關注甚少。因此，學校應將其納入教學課程內容，使學生能深刻了解有關法規，幫助他們在以后的臨床工作中規范自己的行為。

3.2提高對電子病歷系統操作的認識，加強病歷書寫規范的學習電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問的信息處理和智能化服務功能的信息系統，是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供完整準確的數據，具有警示、提示和臨床決策支持的能力[3]。護理電子病歷以書寫快捷、格式規范、時效性強、可在線保存、隨時查閱等優點，在臨床工作中充分體現了它的先進性，減少了文本抄寫工作量[4]。調查結果顯示電子病歷書寫是學生進入臨床工作面臨的一大難點，醫院管理部門應進行統一的培訓，各科帶教老師再進行針對性的講解，多提供上機操作的機會，并做好審核確認簽名。

3.3學校應注重計算機基本操作的課程培訓在電子產品盛行的今天，國內三甲醫院從門診到住院部、普通病房到手術室、入院到出院等的護理記錄幾乎都采用了無紙化病歷，書寫護理記錄對護生而言無疑是一個巨大的挑戰，它需要學生掌握文字輸入法、各種文件的創建、清除、保存等基本的計算機操作。而現實中，許多大學生由于課程的安排和資源的限制，很少有上機操作的機會。所以，學校應加強計算機的培訓，學生要自主加強學習計算機的基本操作，為以后臨床工作打下良好的基礎。

3.4提高護理電子病歷使用安全性的認識電子病歷是診療過程記錄臨床信息的核心，是舉證倒置中醫院所需要完整保存的數據，是醫療事故中醫患關系沖突的焦點[5]。本調查結果中，57%的同學認為將自身的登錄密碼借給他人使用是不安全的，必須要保管好自己的用戶名和登錄密碼。新一代電子病歷具有專人專用的特點，任何記錄必須是可追溯可審查的，實習生的記錄只有帶教老師或者其他合法執業護士的審查簽名才具有法律效果。

3.5提高護理電子病歷影響核對制度的認識病歷是患者在醫院診療護理全程的原始記錄，它包含檢查檢驗結果、醫囑、各種記錄等信息[6]。護士處理醫囑時要將醫囑分類才能正確執行，如果護士對醫囑分類不清晰，就很容易執行錯誤或遺漏醫囑[7]。調查發現僅有5%的同學認為使用電子病歷后醫囑沒能按時執行，其他同學一致認為查對制度不受影響。傳統的紙質醫囑都是由醫生親自將醫囑交給護士執行的，被電子病歷取代之后，醫囑僅在計算機上可見，每班都會有護士專門轉抄醫囑及轉述給其主管護士，而且未執行的醫囑設置有提示功能，這樣在一定程度上減少了醫囑不能按時執行的情況。參考文獻[1] 李娜. 國外電子病歷檔案發展現狀[J].檔案通訊學，2010（5）：8790.

[2] 孫一民. 21世紀的病歷——電子病歷[J].醫學信息，2000，13（12）：639640.

[3] 鄭其望，李志文.電子病歷的概念與發展趨勢[J].醫學信息學雜志，2008，29（10）：5053.

[4] 陳彩虹，施麗麗.護理電子病歷在臨床中的應用[J].中國實用醫藥，2009，4（24）：260261.

[5] 張曉娟，李哲成.醫院信息系統信息安全的管理[J].中國醫療設備，2008，23 （3）： 8384.

[6] 林雅敏.護理電子病歷使用的體會[J].中國實用醫藥，2009，4（12）：250251.

[7] 吳艷紅，薛堅，林青梅.電子病歷的護理查對流程制定及實際應用分析[J].中外健康文摘，2012，9（5）：3941.

（收稿日期：2014-03-04修回日期：2014-08-14）

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【關鍵詞】護理實習生；電子病歷；調查

中圖分類號：R197.323.1文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.035

隨著信息技術的不斷發展，計算機技術廣泛應用于醫療衛生領域。1960年以美國麻省總醫院為代表，開發門診電子病歷并投入使用[1]。隨后計算機技術就進入了美國、英國、日本等國家醫院的醫院經濟、醫院管理、急救醫療等領域的信息管理工作，并逐步形成了一門新的、生命力很強的學科[2]。20世紀90年代末，我國開始對電子病歷進行研究，經過近20年的發展已初具規模。2010年衛生部印發《電子病歷試點工作方案》，決定在部分區域和城市醫院開展電子病歷已試點工作。如今，電子病歷已在醫院廣泛使用，但是護理實習生（簡稱護生）對電子病歷的認知情況卻未見記載。本文對在我院實習期滿8個月的護生進行調查，以了解其對電子病歷應用的認知情況，希望對學校、教學醫院及護生三方具有借鑒意義。1資料與方法1.1一般資料以在我院實習期滿8個月的護生為研究對象，隨機抽取100名同學（專科50名、本科50名），年齡20～24歲，所有同學均通過全國計算機一級考試，5個同學通過全國計算機二級考試，8個同學通過廣西壯族自治區二級計算機考試。

1.2方法自設問卷調查表，調查項目有10項，分別為：①你對衛生部《電子病歷功能規范（試行）》了解嗎？②你對衛生部《病歷書寫基本規范》了解嗎？③你對護理電子病歷系統了解嗎？④你覺得護理電子病歷系統容易掌握嗎？⑤你了解新入院病人的電子病歷的建立嗎？⑥你是否掌握計算機漢字輸入法？⑦你認為使用電子病歷后，醫囑能按時執行嗎？⑧你認為使用電子病歷后，查對制度受到影響嗎？⑨電子病歷的登陸戶名及密碼借用給他人，安全性如何？⑩你了解轉入、轉出以及手術前后病人的電子護理記錄嗎？調查表的選項包括“非常了解”、“一般了解”、“不了解”。對以上隨機抽取的100名護生進行護理電子病歷認知情況的問卷調查，采用了主觀的封閉性的問卷調查，在實習期滿8個月后集中統一發放問卷調查100份，回收問卷調查100份，有效問卷調查100份，數據分析與處理采用圖表。2結果調查結果顯示，護生對電子病歷的整體認知情況較差，其中除了對問題⑥對計算機漢字輸入法掌握情況，⑦使用電子病歷后醫囑按時執行情況“非常了解”的超過30%外，其他問題“非常了解”不超過20%，有多達4個問題的“不了解”比率超過50.0%。詳見表1。

表1護生對護理電子病歷認知情況調查結果[n（%）]

調查內容1非常了解1一般了解1不了解 ①對衛生部《電子病歷功能規范（試行）》11（1.0） 137（37.0）162（62.0） ②對衛生部《病歷書寫基本規范》10（0）144（44.0）156（56.0）③對電子病歷系統操作的掌握情況13（3.0）163（63.0）134（34.0） ④對護理電子病歷書寫掌握情況12（2.0）174（74.0）124（24.0）⑤對新入院病人電子病歷建立掌握情況19（19.0）150（50.0）131（31.0） ⑥對計算機漢字輸入法掌握情況138（38.0）148（48.0）114（14.0）⑦使用電子病歷后，醫囑按時執行情況 147（47.0）148（48.0）15（5.0）⑧使用電子病歷后，查對制度的情況 10（0）123（23.0）177（77.0）⑨用戶名和登錄密碼的安全性認識10（0）143（43.0）157（57.0） ⑩轉科及診療前后護理記錄情況14（4.0）165（65.0）131（31.0） 3討論3.1加強對電子病歷有關法規及文件的學習調查結果顯示，有62.0%的護生對衛生部《電子病歷功能規范（試行）》和56.0%的護生對《病歷書寫基本規范》不了解，僅有1%的同學非常了解。《電子病歷功能規范（試行）》是病歷書寫和管理的指南，它明確了電子病歷系統應當具有的功能。而《病歷書寫基本規范》是對病歷書寫行為進行規范，保障病歷質量與醫療安全。當今在校學生由于學習壓力重以及缺乏網絡等通訊工具，他們對衛生行政部門頒發的有關行業法規文件關注甚少。因此，學校應將其納入教學課程內容，使學生能深刻了解有關法規，幫助他們在以后的臨床工作中規范自己的行為。

3.2提高對電子病歷系統操作的認識，加強病歷書寫規范的學習電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問的信息處理和智能化服務功能的信息系統，是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供完整準確的數據，具有警示、提示和臨床決策支持的能力[3]。護理電子病歷以書寫快捷、格式規范、時效性強、可在線保存、隨時查閱等優點，在臨床工作中充分體現了它的先進性，減少了文本抄寫工作量[4]。調查結果顯示電子病歷書寫是學生進入臨床工作面臨的一大難點，醫院管理部門應進行統一的培訓，各科帶教老師再進行針對性的講解，多提供上機操作的機會，并做好審核確認簽名。

3.3學校應注重計算機基本操作的課程培訓在電子產品盛行的今天，國內三甲醫院從門診到住院部、普通病房到手術室、入院到出院等的護理記錄幾乎都采用了無紙化病歷，書寫護理記錄對護生而言無疑是一個巨大的挑戰，它需要學生掌握文字輸入法、各種文件的創建、清除、保存等基本的計算機操作。而現實中，許多大學生由于課程的安排和資源的限制，很少有上機操作的機會。所以，學校應加強計算機的培訓，學生要自主加強學習計算機的基本操作，為以后臨床工作打下良好的基礎。

3.4提高護理電子病歷使用安全性的認識電子病歷是診療過程記錄臨床信息的核心，是舉證倒置中醫院所需要完整保存的數據，是醫療事故中醫患關系沖突的焦點[5]。本調查結果中，57%的同學認為將自身的登錄密碼借給他人使用是不安全的，必須要保管好自己的用戶名和登錄密碼。新一代電子病歷具有專人專用的特點，任何記錄必須是可追溯可審查的，實習生的記錄只有帶教老師或者其他合法執業護士的審查簽名才具有法律效果。

3.5提高護理電子病歷影響核對制度的認識病歷是患者在醫院診療護理全程的原始記錄，它包含檢查檢驗結果、醫囑、各種記錄等信息[6]。護士處理醫囑時要將醫囑分類才能正確執行，如果護士對醫囑分類不清晰，就很容易執行錯誤或遺漏醫囑[7]。調查發現僅有5%的同學認為使用電子病歷后醫囑沒能按時執行，其他同學一致認為查對制度不受影響。傳統的紙質醫囑都是由醫生親自將醫囑交給護士執行的，被電子病歷取代之后，醫囑僅在計算機上可見，每班都會有護士專門轉抄醫囑及轉述給其主管護士，而且未執行的醫囑設置有提示功能，這樣在一定程度上減少了醫囑不能按時執行的情況。參考文獻[1] 李娜. 國外電子病歷檔案發展現狀[J].檔案通訊學，2010（5）：8790.

[2] 孫一民. 21世紀的病歷——電子病歷[J].醫學信息，2000，13（12）：639640.

[3] 鄭其望，李志文.電子病歷的概念與發展趨勢[J].醫學信息學雜志，2008，29（10）：5053.

[4] 陳彩虹，施麗麗.護理電子病歷在臨床中的應用[J].中國實用醫藥，2009，4（24）：260261.

[5] 張曉娟，李哲成.醫院信息系統信息安全的管理[J].中國醫療設備，2008，23 （3）： 8384.

[6] 林雅敏.護理電子病歷使用的體會[J].中國實用醫藥，2009，4（12）：250251.

[7] 吳艷紅，薛堅，林青梅.電子病歷的護理查對流程制定及實際應用分析[J].中外健康文摘，2012，9（5）：3941.

（收稿日期：2014-03-04修回日期：2014-08-14）

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