RDS早產兒臨床分度與早期血清基礎皮質醇和促皮質素水平的相關研究

陳俊操 彭華保 譚若錕 費淑蘭 朱文軍

RDS是早產兒常見疾病，胎齡越小發生率越高，RDS的發生是由于肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）缺乏所導致。PS是一種肺泡II型上皮細胞合成及分泌的由多種PS相關蛋白組合成的混合物，其水平與胎齡大小相關，胎兒25周左右開始合成PS，隨著胎齡的增加而逐漸增加。有研究報道[1]，PS與胸片分級有關，PS缺乏越嚴重，肺野透亮度越低，胸片表現越嚴重。本研究以RDS早產兒為研究對象，根據初次胸片結果（生后6h內）進行臨床分度，分為輕度RDS（I～II級）和中重度RDS（III～IV級），對RDS早產兒早期血清基礎皮質醇和ACTH水平與RDS臨床分度的相關性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組47例早產兒來源于2011年7月～2012年4月入住南華大學附屬郴州市第一人民醫院NICU的RDS早產兒；RDS早產兒組根據首次胸片（生后6h內）結果分為輕度RDS組（I～II級）和中重度RDS組（III～IV級）。納入條件：胎齡30～34周，生后24h內入院；所有對象均為自然受孕和自然分娩。

1.2 剔除標準

1.2.1 母親因素 妊娠后期母親應用糖皮質激素，母親有妊娠高血壓、妊娠糖尿病等嚴重妊娠合并癥，母親有家族遺傳代謝性疾病。

1.2.2 胎兒及新生兒因素 胎兒及新生兒有免疫缺陷性疾病，原發性腎上腺疾病或繼發性腎上腺功能不全、遺傳代謝性疾病、宮內發育遲緩、出生時重度窒息史、溶血性黃疸、血漿白蛋白低于25g/L、嚴重的先天性疾病如先天性心臟病、出生后應用糖皮質激素治療，生后7d合并其他嚴重疾病，如呼吸道感染性疾病、肺出血等。

1.3 診斷標準

1.3.1 RDS診斷標準[2](1)早產兒生后6～12h內出現呼吸窘迫；(2)呼吸急促（＞60次/min）、呻吟、吸氣三凹征等呼吸困難的表現；(3)呼吸窘迫呈逐漸加重，間有呼吸暫停；(4)胸片提示RDS：RDS I級（毛玻璃樣改變），RDS II級（支氣管充氣征），RDS III級（白肺），RDS IV 級（肺容量減少）。

1.3.2 測定方法 入選對象均在生后24h內及生后第7d清晨8∶00～9∶00采集空腹狀態下外周靜脈血2mL，采用化學發光法測定血清皮質醇和促腎上腺皮質激素值。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，正態計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 觀察組共47例（男30例，女17例）RDS早產兒符合入選標準，平均胎齡為（31.80±1.5）周，出生平均體質量（2009.400±0.269)g；其中符合輕度RDS標準共26例，符合中重度RDS標準共21例。

2.2 輕度RDS組與中重度RDS組生后24h內、生后第7d血清基礎Cor和ACTH水平比較 輕度RDS組與中重度RDS組比較，生后24h內的血清基礎Cor水平及ACTH水平比較，差異無統計學意義；生后第7d血清基礎Cor水平及ACTH水平比較，差異無統計學意義（見表1）。

表1 輕、中重度RDS早產兒生后早期血清基礎Cor和ACTH水平比較

3 討論

近年來，隨著早產兒出生率的升高，RDS的發生率也在不斷的升高[1]，有關早產兒RDS發生率的報道，胎齡在23～25周的早產兒為91%，胎齡在26～27周的早產兒為88%，胎齡在28～29周的早產兒為74%，胎齡在30～31周的早產兒為52%[3]。目前，針對RDS的病因、治療及預后等方面在國內外有較多學者進行了系統的研究，RDS的治愈率明顯提高，RDS的主要病因是由于PS缺乏，其發生率與胎齡的大小密切相關。有研究證實[4]，PS的合成及分泌與血清基礎皮質醇密切相關，其主要機制是由于糖皮質激素與肺泡II型細胞的高親合力受體結合形成受體復合物，激活后與靶細胞基因的糖皮激素受體反應位點相結合，從而產生多種PS蛋白，最終作用于肺泡II型細胞促進PS的合成與分泌。有關早產兒血清基礎皮質醇水平與疾病的研究中[5]，有關危重癥尤其是膿毒癥休克的患者的研究報道[6]，血清基礎皮質醇處于低水平，也有報道危重癥早產兒血清基礎皮質醇水平相對非危重癥早產兒偏高[7]，丁素芳等[8]對一組危重RDS早產兒血清基礎Cor水平的研究中，與非RDS危重早產兒進行對比，發現RDS危重早產兒血清基礎皮質醇水平在生后1、4、10d高于對照組血清基礎皮質醇水平，并與疾病程度有關，Fatma Nar Sari等[9]報道小于37周早產兒生后第5～7d血清基礎皮質醇水平及ACTH刺激后血清皮質醇水平與臨床結果無相關，包括慢性肺疾病（CLD）。在本研究的前期研究中，以RDS早產兒為觀察組，以健康早產兒及健康足月兒為對照組，探討了RDS早產兒早期血清基礎皮質醇和ACTH水平的變化以及與CLD的相關性，結果發現RDS早產兒早期血清基礎皮質醇水平的變化與疾病的轉歸過程的嚴重程度有關，還顯示，胎齡在30～34周的RDS早產兒早期血清基礎皮質醇和ACTH水平不能作為CLD的預測指標，是否RDS早產兒血清基礎皮質醇和ACTH水平的變化與胸片改變是否有關，目前尚未見相關報道。

根據胸片結果，RDS嚴重性分為I～IV級，胸片分級與PS有關，PS缺乏越嚴重，則肺泡被壓縮越嚴重,使肺泡通氣不良而導致肺不張,胸片表現越嚴重，常表現為兩肺透亮度減低和細顆粒狀陰影，當肺泡出現普遍不張，則會出現吸氣時氣體不能進人肺泡大量的氣體滯留于氣道，由于吸入壓力過大使肺泡管和支氣管過度擴張，形成支氣管充氣征[1]。RDS早產兒的胸片的表現主要取決于充氣肺泡和萎陷肺泡的比例，因為上肺較下肺成熟相對較早，往往下肺野顆粒狀影較明顯。胸片上肺野透亮度的高低常能反映肺泡充氣和蔞陷的程度，與肺發育的情況以及疾病受累范圍密切相關，臨床工作中常根據胸片的特征性改變對RDS進行分度來評估患兒的病情輕重，指導治療和判斷預后。由于PS的合成與皮質醇密切相關，皮質醇的分泌受ACTH水平的影響，且PS與RDS的分級相關[1]，于是通過RDS早產兒出生后首次胸片（出生6h內）的結果，分為輕度RDS組（I～II級）及中重度RDS組（III～IV級），對2組早期血清基礎皮質醇和ACTH水平進行對比，結果2組間的差異無統計學意義，提示RDS早產兒早期血清基礎皮質醇和ACTH水平與RDS的臨床分度不相關，尚不能作為RDS臨床分度的預測指標。雖然血清基礎皮質醇與PS合成及分泌有關，但可能并非決定因素，PS的合成與分泌，PS含量多少受諸多因素影響，分析可能的原因是本研究對象僅為30～34周的RDS早產兒，不排除所選對象存在胎齡、體質量的差異所致。

綜上所述，胎齡30～34周RDS早產兒早期血清基礎皮質醇和ACTH水平尚不能作為RDS臨床分度的預測指標，是否與胎齡、體質量等因素的差異存在相關還有等進一步研究，今后對RDS早產兒早期血清皮質醇和ACTH水平與RDS臨床分度的研究中需要對更多的不同胎齡、不同體重的RDS早產兒進行隨機對照研究。

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