利妥昔單抗應用前后Ki-67在彌漫性大B細胞淋巴瘤的表達與意義

吳國才 王珍

彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是成人非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)中最常見的類型[1]。國內淋巴瘤病理學統計資料顯示，DLBCL在中國人NHL中約占55%。Ki-67僅在增殖細胞核中表達，被作為判斷淋巴瘤增殖活性的指標[2]。盡管Ki-67在DLBCL中的預后作用仍存在爭議[3]，但在利妥昔單抗應用之前多數研究認為Ki-67高表達提示DLBCL預后不良[4-5]。利妥昔單抗聯合化療使DLBCL患者的預后顯著改善[6]，也改變了其部分預后因素的預后價值[7-9]。本研究收集了119例分別接受CHOP或R-CHOP治療且IPI相匹配的DLBCL患者的臨床資料，旨在評價利妥昔單抗應用前后Ki-67表達在DLBCL中的預后意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月～2012年6月經廣東醫學院附屬醫院病理科確診的DLBCL 119例。其中72例原發于淋巴結內（60.5%），以頸部淋巴結多見，其次是腋窩和腹股溝淋巴結；47例原發于淋巴結（39.5%），以胃腸道多見，其次是扁桃體、睪丸、肝脾和其它部位。

1.2 方法 取石蠟包埋的組織標本切片、HE染色，然后在光鏡下進行細胞形態學觀察。采用免疫組織化學EnVision法，一抗為鼠抗人Ki-67(北京中杉金橋，1∶200)，PBS為一抗設陰性對照，二抗PV-9000（廣州深達），常規抗體標記后采用二氨基聯苯胺顯色，蘇木精復染后顯微鏡下觀察，細胞核內出現棕黃色顆粒為陽性細胞。

1.3 治療方案 119例患者按治療方案分為2組，其中CHOP方案50例，R-CHOP方案69例。CHOP方案：環磷酰胺750mg/m2，靜脈滴注第1d；吡柔比星50mg/m2，靜脈滴注第1d；長春新堿1.4mg/m2，靜脈滴注第1d；潑尼松60mg/m2，口服第 1～5d。R-CHOP 方案：利妥昔單抗 375mg/m2靜脈滴注第1d；第2d開始CHOP方案。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0軟件進行統計學分析。2組臨床特征的基線可比性采用χ2檢驗；總體生存(OS)定義為從確診當天至死亡或末次隨訪時間。無進展生存(PFS)定義為從確診至復發、進展或死亡或末次隨訪時間。單因素預后分析采用Kaplan-Meier和log-rank檢驗；多因素預后分析Cox比例風險模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床特征 119例DLBCL患者，男∶女比例為1.83∶1；年齡 21～80 歲，平均(50.4±12.8)歲；隨訪時間 1～76個月，平均(27.4±20.9)個月。3年OS和PFS分別為69.5%和59.6%。按治療方案分組，CHOP與R-CHOP 2組的IPI評分相配對，無明顯區別（P=0.367）。2組的基本資料，如性別、年齡、B癥狀、LDH水平、Ann Arbor分期、結外累及數目、ECOG比較，差異均無統計學意義(見表1）。

2.2 Ki-67表達 Ki-67表達陽性的細胞數15%～100%，平均 75%。從低到高以 5%為界(60%、65%、70%、75%、80%、85%和90%)，Log-rank檢驗提示以85%為分界時OS的統計學差異最顯著。119例DLBCL患者標本，Ki-67高表達者(≥85%)占 34例（28.6%），低表達者占85例（71.4%）。Ki-67高表達多見于 IPI 3～5分患者（P=0.039），與患者的性別（P=0.672）、年齡（P=0.201）、B癥狀（P=0.953）、LDH水平（P=0.644）、Ann Arbor分期（P=0.480）、結外累及數目（P=0.117）、ECOG（P=0.790）無明顯相關性。Ki-67表達在CHOP與R-CHOP2組間無顯著差異（P=0.268）。

2.3 預后分析 Ki-67高表達組2年OS和PFS分別為46.3%和45.5%，明顯劣于低表達組的85.0和76.4%（P＜0.001，P=0.001）。在 CHOP組：Ki-67高表達提示不良的OS和 PFS（P=0.002，0.034）（見圖 1）；多因素分析顯示，Ki-67表達是獨立于IPI影響患者OS（HR=4.876，95%CI=1.521-15.628，P=0.008）和 PFS（HR=2.527，95%CI=1.297-6.607，P=0.006）的獨立預后因素。在R-CHOP組：Ki-67高表達同樣提示較差的 OS 和 PFS（P=0.004，0.034）（見圖 2）；多因素分析顯示，Ki-67高表達是影響患者OS（HR=4.224，95%CI=1.456-12.254，P=0.008）和 PFS（HR=7.230，95%CI=1.957-26.702，P=0.003）的唯一獨立預后因素。

表1 DLBCL患者的臨床基本特征

圖1 Ki-67不同表達水平在CHOP方案治療組DLBCL患者的OS(A)和PFS(B)

圖2 Ki-67不同表達水平在R-CHOP方案治療組DLBCL患者的OS(A)和PFS(B)

3 討論

DLBCL是一種高度異質性的侵襲性淋巴瘤，可發生于任何年齡，但以中老年人常見，男性居多。隨著利妥昔單抗聯合化療的廣泛應用，DLBCL患者的預后已經得到了明顯的改善，單仍有30%～45%的患者表現為原發耐藥或者緩解后復發。因此在利妥昔單抗時代，仍需積極尋找各種新的預后因素，來區分預后不同的DLBCL 患者，予以可能的個體治療。

目前，認為利妥昔單抗可能主要通過補體依賴和抗體依賴的細胞毒作用以及直接誘導細胞凋亡發揮抗腫瘤作用。盡管其作用機制尚未完全明確，但是不容忽視的是利妥昔單抗在改善DLBCL 預后的同時[6]，也使得部分已知的DLBCL預后因素失去了預后價值[7-9]。BcL-2陽性過去被認為是接受傳統化療的DLBCL患者的不良預后因素，但是在接受利妥昔單抗聯合化療的老年DLBCL患者中BcL-2陽性和陰性患者的預后無明顯差別[8]?；诿庖呓M化檢測 CDl0、Bcl-6、Mum-1定義的Hans模型也隨著利妥昔單抗的應用失去了預后意義[9]。R-IPI（revised IPI）被建議用于判斷利妥昔單抗治療的DLBCL患者預后[7]。

Ki-67與DLBCL預后的關系一直存在爭議[3]。在利妥昔單抗應用之前，多數研究認為Ki-67高表達為DLBCL的不良預后因素[4-5]，也有部分報道認為Ki-67低表達為不良預后因素[10]，還有研究認為Ki-67表達與預后無明顯相關性[11]。造成這種現象的原因可能與患者的異質性、治療方案的差異、樣本量、方法的選擇和不同的cut-off值有關。在利妥昔單抗聯合化療作為標準治療后，Ki-67高表達提示DLBCL預后不良[12-13]，但報道有限。本組的119例DLBCL患者中，Ki-67高表達者占28.6%，多見于中高危以上的患者，與復發無明顯相關性，與Yoon DH等[13]報道的結果不相一致，造成這種現象的原因可能與樣本量不同有關。本研究中將患者分為基本臨床資料可比的CHOP與R-CHOP 2組，分別探討Ki-67表達與預后的關系。結果顯示，無論在CHOP組還是R-CHOP組，Ki-67高表達均是DLBCL患者預后不良的因素。盡管我們的研究由于樣本量相對較少、隨訪時間較短等有限性，需要通過大樣本的隨機對照研究以驗證。但是目前的結果仍舊可以提示Ki-67均可幫助判斷DLBCL患者的預后。

綜上所述，本研究提示利妥昔單抗應用前后，Ki-67高表達均是DLBCL的不良預后因素。免疫組化常規檢測Ki-67的表達仍有助于幫助預測DLBCL的預后。

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