短節段單側椎板切除減壓椎間植骨融合椎弓根螺釘固定治療腰椎不穩癥臨床療效和安全性

付美奇 趙曉東 袁智銳 陳光福 鄧立明

腰椎不穩癥是患者慢性腰痛、腰椎術后綜合征和坐骨神經痛的主要原因之一，嚴重影響患者的生活質量和身心健康[1]。目前，采用佩戴支具、推拿、針灸、小針刀、熱敷、電刺激及超聲、局部封閉和手術等方法治療腰椎不穩癥，雖然治療方法眾多[2]，但手術是主要治療手段之一。伴隨著現代醫學的不斷進步，融合術已經成為治療腰椎不穩癥的主要方法，但是，手術方案也眾多，療效間尚存在一定差異[3]。為此，學者們和骨科醫師一直致力于優化腰椎不穩癥的手術方案。廣東省佛山市禪城區中心醫院采用短節段單側椎板切除減壓椎間植骨融合椎弓根螺釘固定術對2011年7月～2012年5月收治的24例腰椎不穩患者進行治療，效果滿意，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東省佛山市禪城區中心醫院2011年7月～2012年5月手術治療的48例腰椎不穩癥患者為研究對象。應用隨機數字表法將所有患者均分為對照組和試驗組（n=24）。對照組男11例，女13例，年齡38～65歲，平均年齡為(45.98±18.63)歲，病程1～3年，平均病程為(1.48±0.63)年。試驗組男 13例，女11例，年齡 38～65歲，平均年齡為(46.36±19.23)歲，病程 1～3 年，平均病程為(1.51±0.67)年。2組患者在性別構成、平均年齡和平均病程方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)患者經X線/CT確診為腰椎不穩癥；(2)患者外側型腰椎間盤突出癥游離型,伴有嚴重腰部疼痛,腰椎明顯不穩；(3)單側椎間盤突出根管狹窄癥，椎體不穩；(4)Ⅰ度腰椎滑脫,無峽部斷裂，伴有單側肢體無力、疼痛、麻木,并且同時存在腰痛；(5)單側峽部不連，癥狀較嚴重需手術治療的患者。

1.3 排除標準 (1)患者全身基礎狀態欠佳而無法耐受手術治療；(2)患者不愿意參加本次研究。

1.4 治療方法 對試驗組患者采用短節段單側椎板切除減壓椎間植骨融合椎弓根螺釘固定治療方法,對照組患者給予雙側椎弓根螺釘固定術。手術方法：麻醉成功后患者取俯臥位，常規消毒鋪無菌巾單被。以病變節段椎節的棘突為中心做長約5cm后正中縱形切口。依次切開患者單側皮膚、皮下組織，顯露腰背筋膜,依次顯露椎板、關節突及橫突；用椎板拉鉤牽開皮膚及軟組織。結合橫突中點定位法及人字脊定位法定位，并配合C臂定位確定需置入椎弓根釘部位，分別于患側椎弓根置入螺釘；咬除患側椎板及關節突關節，擴大椎管減壓；摘除椎間盤。撐開椎間隙后組裝固定棒。徹底切除椎間盤和終板軟骨面。對中央椎管、側方椎管和后方椎管徹底的減壓，確保神經根及硬脊膜無壓迫、無粘連。取適當高度、直徑的香蕉形椎間融合器并裝填松質自體骨粒，置入椎間隙。椎弓根螺釘加壓后并鎖定螺母。放置引流管1條，逐層封閉切口。術后均留置負壓引流管引流,當患者每天引流少于50mL時拔除。術后2～3d內使用抗生素、甘露醇、地塞米松。術后第3d開始練習仰臥挺腰抬高骨盆運動；術后1周，床上行腰背肌鍛煉；臥床3周后在腰圍保護下適度下床活動；佩帶腰圍1～2個月,3個月內避免體力勞動。

1.5 評估療效[4]采用日本矯形協會JOA對患者的臨床療效進行評估，改善率=(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)×100%,優：改善率 75%～100%；良：50%～74%；可：25%～49%；差：0%～24%。

1.6 統計學方法 應用 SPSSl5.0軟件包進行分析，正態計量數據比較采用t檢驗分析；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 試驗組患者治療優良率為

95.83%，顯著高于對照組患者的70.83%，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 1）。

表1 2組患者臨床療效比較（n）

2.2 2組患者手術操作時間、術中出血量、住院時間和醫療費用比較 試驗組患者手術操作時間、術中出血量、住院時間、醫療費用均明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 2組患者手術操作時間、術中出血量、住院時間和醫療費用比較

2.3 單側內固定融合術圖1，雙側內固定植骨融合術見圖2。

圖1 L4/5椎間盤右后突出并L4椎體不穩，行單側內固定融合術注：A：術前CT；B：術后6個月復查

圖2 L5/S1椎間右后突出伴L5椎體不穩，行雙側內固定植骨融合術注：A:術前 CT；B：術后 6 個月復查

3 討論

有研究顯示，脊柱的穩定性因腰椎間盤退變而降低 ,如果一個運動節段的穩定度在減壓前定級為100,在部分椎板關節突切除后則減為82%,在椎間盤切除后僅為65%[5]。治療腰椎不穩癥關鍵在于有效的減壓和內固定。常規經后路椎間植骨融合并根據減壓范圍及腰椎穩定程度采用椎間融合雙側椎弓根螺釘固定術,使腰椎獲得即刻穩定性。但是，雙側植釘增加了手術風險和患者的醫療費用，而且明顯破壞腰椎后部結構,醫源性腰背部疼痛、相鄰節段腰椎不穩、腰椎管狹窄等并發癥的發生率較高。為此，學者們和骨科醫師一直致力于優化腰椎不穩定癥的手術方案。

本研究中試驗組患者治療優良率為95.83%，明顯高于對照組患者的70.83%，差異有統計學意義；試驗組患者手術操作時間、術中出血量、住院時間、醫療費用均明顯優于對照組，差異有統計學意義。究其原因可能與單側椎弓根螺釘固定椎間融合術具有以下優點有關：(1)對患者行單側椎弓根螺釘固定椎間融合術能夠最大范圍減少患者骶棘肌失神經性萎縮。在患者手術過程中保護骶棘肌和腰背肌完整性及其神經支配，能夠有效防止術后發生腰背衰弱綜合征和脊柱不穩[6-8]。該術式僅僅剝離了患者一側骶棘肌和椎旁肌,明顯降低了患者術后出現肌肉萎縮無力和腰背衰弱綜合征的概率。(2)進行單側椎弓根螺釘固定椎間融合術操作范圍所形成的瘢痕面積小,明顯降低醫源性椎管狹窄發生率。(3)我們將碎骨植入椎間隙，既能夠提高椎間融合率，又能防止感染，可達到早期融合和減輕患者負擔[9]。

綜上所述，短節段單側椎板切除減壓椎間植骨融合椎弓根螺釘固定治療腰椎不穩癥具有手術操作時間及住院時間短、術中出血量少、醫療費用低等特點，值得臨床推廣應用。

[1]陳靜,吳煜,陳杰,等.腰椎不穩癥研究進展[J].現代實用醫學,2011,23(2):236-238.

[2]秦漢興,何克云,唐建東.退變性腰椎不穩的診治進展[J].中國矯形外科雜志,2011,20(3):235-237.

[3]王軒獲,戈朝暉,陳振,等.兩種術式治療腰椎間盤突出癥并節段不穩的療效比較[J].寧夏醫科大學學報,2013,35(3):266-270.

[4]貢小強,張亞俊,黃永輝.單側與雙側椎弓根螺釘加椎間植骨融合治療退行性腰椎不穩效果比較[J].江蘇大學學報(醫學版),2010,20(6):531-534.

[5]Ebara S ,Harada T,Hos ono N ,et al.Intraoperative measurement of lumbar spinal instability[J].Spine,1992,17(3):44-45.

[6]Potter B K,Freedman B A,Verwiebe E G,et al.Transforaminal lumbar interbody fusion:clinical and radiographic results and complications in 100 consecutive patients[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(4):337-346.

[7]Tuttle J,Shakir A,Choudhri HF.Paramedian approach for transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation.Technical note and preliminary report on 47 cases[J].Neurosurg Focus,2006,20(3):5.

[8]Cavu,o g lu H,Kaya RA,Türkmenoglu ON,et al.Midterm outcome after unilateral approach for bilateral decompression of lumbar spinal stenosis:5-year prospective study[J].Eur Spine J,2007,16(12):2133-2142.

[9]史國棟,賈連順,袁文,等.半椎板切除減壓單側側塊螺釘固定在頸椎疾患中應用的臨床研究[J].脊柱外科雜志,2007,5(4):224-226.