持續聲門下吸引（CASS）對危重患者氣管插管氣囊內壓力影響的臨床觀察

張淑清 肖端偶 黃慶萍

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是機械通氣最常見和嚴重的院內獲得性肺炎，也是機械通氣的危重患者常見的并發癥和重要的致死原因，其致死率高達30%～50%[1]。據研究證明氣囊上滯留物進入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一[2]，因此氣囊的合力管理和氣囊上滯留物的清除就顯得尤為重要。氣囊上的滯留物位于聲門和氣囊之間，普通的吸痰方法很難清除吸盡，現臨床上主要采用持續聲門下吸引（continuous aspiration of subglottic secretion,CASS）的方法及時有效地去除氣囊上方的滯留物，從而達到減少氣囊上方細菌向氣囊下移位，最終降低VAP的發生。另外氣管插管的氣囊壓力維持在合理的范圍也非常重要，氣囊壓力過低，可使滯留物流入下呼吸道，導致VAP的發生，同時也可出現氣道漏氣，呼吸機通氣不足；氣囊壓力過高可導致氣管黏膜受壓缺血，水腫，甚至糜爛，潰瘍，嚴重者可引起氣管瘺或狹窄等后遺癥。研究證明，CASS可明顯降低VAP的發生率，而CASS發生作用的前提一定是氣囊壓力維持在合理的范圍[3]，目前臨床上最要將壓力維持在25～30cmH2O。本文主要研究持續聲門下吸引對氣管插管氣囊內壓力的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月～2013年10月廣東醫學院附屬東莞市厚街醫院收入ICU的機械通氣危重患者80例，隨機分成2組(n=40)。實驗組40例（男23例，女17例），年齡18～78歲，采用持續聲門下吸引法；其中呼吸衰竭15例，重型顱腦損傷8例，嚴重多發傷12例，CPR患者5例。對照組40例（男25例，女15例），年齡19～76歲，采用普通吸痰法；其中呼吸衰竭18例，重型顱腦損傷10例，嚴重多發傷10例，CPR患者2例。2組患者均采用經口氣管插管的方法，置管時間2～20d。2組患者病情、年齡、性別，建立人工氣道的方式和置管時間等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 氣囊壓力的測量方法有很多，一般臨床上用的有手捏氣囊感覺法，定量充氣法及氣囊壓力表測量法[4]。手捏氣囊感覺法簡單方便，主要通過判斷者的臨床經驗，用手捏壓氣囊的感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜，此方法的判斷個體差異性較大，無法準確判斷氣囊壓力。定量充氣法是機械通氣患者在選用大容量，低壓型的氣囊導管時選用的，氣囊充氣一般5～10mL，此法因患者個體及氣管導管型號不同氣囊充氣量不一，亦不能準確判斷氣囊壓力的大小。而氣囊壓力表測量法可以準確科學的為機械通氣患者的氣囊充氣，放氣并準確讀出數值。本試驗主要采用氣囊壓力表測量，各組患者的氣囊壓力開始均維持在30cmH2O。將實驗組持續聲門下吸引負壓調節至-3.66kPa(1 mmHg=0.133kPa),對照組吸痰負壓調節至-16kPa。實驗于氣管插管后第2d進行，采用專用的PORTEX氣囊壓力表接氣囊端測壓。測壓前吸盡氣道痰液，待患者呼吸平穩后，進行首次的氣囊壓力校正，全部注氣至氣囊壓力為30cmH2O(1mmH2O=0.098kPa),再分別于校正后 2、4、6、8h 持續測量氣囊壓力并記錄統計分析（見表1）。如果一旦發現氣囊壓力低于20cmH2O，即刻在氣囊壓力表的監測下補氣至30cmH2O，并終止其余時間點的監測。

1.2.2 實驗組使用材料為可沖洗式氣管導管，對照組為普通氣管導管，都采用墻式中心負壓吸引裝置，一次性吸痰杯。2組的治療和護理措施基本相同，其中實驗組進行持續聲門下吸引，對照組采用普通吸痰法，按每2h吸痰一次，分別觀察和統計2組患者的一般情況，2組患者各時間點能繼續參與氣囊壓力監測的人數及所占初始人數的比例（見表2）。以上操作均由培訓過的專業護理人員完成。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS12.0統計軟件進行處理，正態計量資料用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組氣囊壓首次校正后，隨時間的延長壓力均逐漸減小，對照組在校正后6h內氣囊壓力基本能維持在20cmH2O以上，只有4例氣囊壓力<20cmH2O，約占90.0%，校正后8h氣囊壓力在20cmH2O以上有30例，占75.0%。而實驗組中在校正后4h內就有3例患者氣囊壓力低于20cmH2O，6h內氣囊壓大于20cmH2O的有30例，8h內19例。實驗組校正后6h能繼續參與氣囊壓力監測的人數降為初始測量人數的75.0%，8h降至47.5%；對照組校正后6h能繼續參與氣囊壓力監測的人數為初始測量人數的90.0%，8h下降至75.0%，2組之間參與人數及所占比例比較，差異具有統計學意義（χ2=6.37，P＜0.05，見表 2）。2組患者的氣囊壓在校正后6h，下降都很明顯，降低幅度實驗組大于對照組。2組不同時間的氣囊壓力比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05，見表 1）。

表1 2組患者不同時間測得的氣囊壓力比較(cmH2O)

表2 2組患者各時間點氣囊壓小于20cmH2O時比較[n(%)]

3 結論

VAP是ICU最常見也是嚴重的院內獲得性肺炎，發生率為9%～70%，各文獻報道的差異較大[5]。隨著對VAP發生機制研究的深入，逐漸認識到其致病菌的主要來源于聲門下與氣囊之間的滯留物包括消化道胃內容物的返流及口咽部定植菌的誤吸。當氣囊壓力低于正常下限時，滯留物很容易進入下呼吸道造成院內肺炎的發生，因此在護理有人工氣道的患者時，氣管導管的氣囊必須保持一定的壓力，以使氣管與套管間不漏氣，從而避免口腔分泌物，胃內容物誤吸入下呼吸道，另外氣囊的充足又能防止氣體從上呼吸道泄漏，以保證有效的通氣量。盡管目前普遍使用的低壓高容量氣管導管，在充盈后可封閉氣道，無需定時放氣，但人工氣道的建立破壞了呼吸道正常的解剖及防御機能，并刺激上呼吸道分泌物增加，在聲門與氣囊之間積聚，另外氣管插管機械通氣的患者因長期不能經口進食，需留置胃管供給營養，而留置胃管常常容易導致胃內容物返流誤吸。目前，經鼻或口腔吸痰常難以清除聲門與氣囊之間的滯留物，長時間滯留極易進入下呼吸道使肺部感染發生率增加。持續聲門下吸引能有效清除聲門與氣囊之間的滯留物，聲門下吸引套管的氣管導管在氣囊上方有一引流孔，通過該孔利用負壓裝置將氣囊上方的各種滯留物吸引出來，即聲門下吸引[6]，通過持續吸引可減少氣囊上方分泌物的滯留量，縮短氣囊上方滯留物的滯留時間，從而避免和減少滯留物在氣囊壓力低時進入下呼吸道，進而有效的減少了肺部感染的發生。

雖然持續聲門下吸引的作用非常重要，然而它發揮作用的前提一定是氣囊壓力的充足，根據我們的實驗結果不難發現持續聲門下吸引很容易在短時間內引起氣囊漏氣，氣囊壓力不足，低于20cmH2O。由于聲門下負壓的持續存在，造成聲門下至氣囊上的間隙減小，加上吸引負壓對氣管黏膜有一定的刺激，導致患者嗆咳，氣道壓增加，造成氣囊漏氣，氣囊壓下降[7]。從表1、表2可以看到2組患者的氣囊壓力均隨著時間增加而逐漸降低，持續聲門下吸引下降更明顯。持續聲門下吸引作為有效防止VAP的治療方式，還需要其它方面的配合才能起到應有的作用，特別是氣囊壓力的充足[8]，因此行持續聲門下吸引時應密切監測套管氣囊壓力的變化，縮短氣囊壓監測的時間。對于氣管插管建立人工氣道的危重患者應該至少每隔4h注氣校正1次，使氣囊壓力維持在25～30cmH2O，而持續聲門下吸引則應縮短校正時間，建議每隔2h注氣校正一次。

[1]周紅波，王艷芳.聲門下吸引結合口腔沖洗預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察[J].護理與健康雜志，2011，10(9)：769.

[2]American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospitaiacquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171（4）:388-416.

[3]王梅香，儀征.聲門下吸引的新進展[J].中國傷殘醫學，2013，5（21）：434.

[4]許卉.機械通氣患者人工氣道氣囊的管理進展[J].醫學理論與實踐，2011，18（24）：2181.

[5]Torres A,Ewig S,Lode H,et al.Hospital-acquired pneumonia in Europe[J].Eur Respir J,2009,33(5):951-952.

[6]石晶明，王小松.持續聲門下吸引在機械通氣患者中應用的護理研究[J].中國急救護理研究，2013，20（9）：138.

[7]徐婷婷，李茂琴，徐鐵.持續聲門下吸引負壓對氣管切開患者氣囊壓的影響[J].中華護理學雜志，2012，27（22）：50-52.

[8]趙靜月，趙向琴，蔣芳琴，等.重癥監護病房人工氣道氣囊壓力連續監測的方法探究[J].進修雜志，2007，22（5）：397-398.