個案管理模式對妊娠期糖尿病患者血糖及依從性影響的研究

李麗芳 楊啟梅

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠過程中初次發生的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素治療，不論分娩后這一情況是否持續[1]。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%，GDM發生率世界各國報道1%～14%，我國發生率1%～5%。近年來，隨著生活水平的不斷提高，該病的發病率也呈現增加趨勢[2]。因此，為了減低妊娠期糖尿病對母嬰的危害，有效控制孕婦妊娠期的血糖，減少并發癥的發生，提高孕婦的治療依從性[3]。廣東中醫藥大學附屬南海婦幼保健院2010年7月～2012年10月對來診的GDM患者采用了個案管理模式，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月～2012年10月，在廣東中醫藥大學附屬南海婦幼保健院產科門診產檢的GDM患者且在糖尿病護理專科門診建立個案管理的孕婦60例為試驗組，年齡 21～43 歲，平均年齡（29.21±4.86）歲，體質量 38～71kg，平均體質量（52.16±8.88）kg；其中初產婦50例，經產婦10例。選擇同期未到糖尿病護理專科門診就診，未建立個案管理，只進行普通產檢及一般飲食健康宣教的GDM孕婦60例為對照組，年齡 21～39 歲，平均年齡（29.41±4.04）歲，體質量 30～75 kg，平均體質量（50.95±7.68）kg；其中初產婦48例，經產婦12例。2組孕婦在年齡、孕周、體質量、臨床表現、孕產史上差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：所有孕婦均確診為GDM患者，診斷標準參考第7版《婦產科學》[4]。具體為：50g糖篩查試驗（GCT）：空腹口服50g糖后1h血糖≥7.8mmoL/L為異常，GCT異常者行 75g糖耐量試驗（OGTT），血糖值診斷標準為：空腹≥5.6mmoL/L、1h≥10.3mmoL/L、2h≥8.6mmoL/L、3h≥6.7mmoL/L。OGTT存在一項異常者為糖耐量異常，兩項或兩項以上異常者為GDM；50gGCT 1h血糖≥11.1mmoL/L，空腹血糖≥5.8mmoL/L；2次空腹血糖≥5.8mmoL/L均可診斷為GDM。排除標準：雙胎或多胎妊娠，孕前已有糖尿病或使用胰島素治療的孕婦，合并有妊娠期高血壓及甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退病史的孕婦，妊娠合并心、肝、腎功能損害的孕婦。

1.3 研究方法 2組妊娠期糖尿病患者均給予一般常規GDM宣教；而試驗組患者則在護理專科門診接受一對一教育，通過評估、建立檔案、計劃、實施、評價、反饋等步驟實現全程的管理。首次就診，評估孕婦全面情況，建立檔案，為孕婦設定營養及運動方案：按三大物質的合理比例及孕婦的體重質量、工作狀況等計算每日總熱量，并進行合理分配：早餐占總熱量的10%，午餐、晚餐各占30%，上午、下午、睡前加餐占10%。每日按5～6餐進食。孕中期以后，每周熱量按3%～8%的數值適當調整，并以生動的食物模具強化孕婦的印象，知道孕婦用固定的容器量取米、面并計量，以食物交換份互換食物品種，注重飲食品種的搭配并以日記方式記錄。運動指導：孕婦適用運動的種類、運動的強度時間、心率的變化以及禁忌證等，發給運動處方；健康教育：發給自編的《妊娠期糖尿病飲食指導手冊》。血糖監護：指導檢測血糖的時間及頻次、注意事項、自測血糖的方法等；胎兒監護：指導數胎動的方法、左側臥位的意義，緊急情況的應對方法等。系統教育一周后復診，監測空腹血糖、餐后2h血糖的變化。若空腹血糖＜5.6mmol/L，餐后2h＜6.7mmol/L，每周就診1次，連續監測2周正常后隨著產檢時間進行復診。若空腹血糖＞5.6mmol/L，餐后2h血糖＞6.7mmol/L，建議購買血糖監測儀每天在家監測空腹血糖以及三餐后2h血糖情況，每周空腹血糖3次以上＞5.6mmol/L或餐后2h血糖＞6.7mmol/L需住院治療。整理檔案及認真填寫相關表格。

1.4 觀察指標 建立檔案，針對性教育1周后監測空腹血糖、餐后2h血糖的變化；以后根據血糖情況，每周或2周監測血糖及血紅蛋白的變化。整個孕期觀察孕婦飲食的依從性、運動依從性、血糖監測的依從性、回診率等指標的情況。

治療依從性評價標準[5]：(1)完全依從：是指在臨床治療過程中，能夠嚴格遵照醫囑，并堅持規范治療者。(2)一般依從:是指在臨床治療過程中，能夠基本遵醫囑治療，偶爾不規范者。(3)不能依從:是指在臨床治療過程中，時常不遵醫囑，不能堅持或中斷治療者。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件包建立數據庫并進行處理分析。正態計量資料采用“±s”表示，組間比較采用配對設計的t檢驗或成組設計的t檢驗，計數資料采用構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗組與對照組患者空腹血糖情況的比較 試驗組和對照組干預后空腹血糖均低于干預前水平，差異有統計學意義（P<0.05），2組干預后的空腹血糖之間差異無統計學意義（見表 1）。

表1 2組妊娠期糖尿病孕婦干預前后空腹血糖的比較(mmol/L)

2.2 患者餐后2h血糖情況的比較 試驗組和干預后餐后2h血糖均低于干預前水平，差異有統計學意義（P<0.05），且干預后試驗組餐后2h血糖降低程度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，見表 2）。

表2 2組妊娠期糖尿病孕婦干預前后餐后2h血糖的比較(mmol/L)

2.3 患者糖化血紅蛋白情況的比較 因孕婦的失訪、不配合等原因，本研究共收集到試驗組干預前后糖化血紅蛋白完整數據48例，對照組完整數據28例，試驗組和對照組干預后糖化血紅蛋白均低于干預前水平，差異有統計學意義（P<0.05），且干預后試驗組糖化血紅蛋白降低程度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，見表 3）。

表3 2組妊娠期糖尿病孕婦干預前后糖化血紅蛋白的比較

2.4 2組患者治療依從性情況的比較 試驗組經個案管理模式干預后，其治療依從性與對照組比較，完全依從的比例顯著提高，差異有統計學意義（χ2=24.34，P=0.000，見表 4）。

表4 2組妊娠期糖尿病孕婦治療依從性的比較[n(%)]

2.5 2組患者回診率情況的比較 在研究中,回診(3次)以上者納入回診病例,計算回診率,經個案管理模式干預后,試驗組中60例均有再次復診,就診3次以上52例,回診率86.7%,對照組的回診42例,回診率為70%，差異有統計學意義（χ2=4.91，P=0.027，見表 5）。

表5 2組妊娠期糖尿病孕婦回診率的比較

3 討論

本研究結果顯示，對糖尿病患者的個案化管理干預與普通的營養宣教均能夠降低GDM患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白，但試驗組對餐后2h血糖、糖化血紅蛋白的降低程度優于對照組，對空腹血糖的改變程度兩種方法差異無統計學意義，試驗組患者的治療依從性、回診率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。血糖控制不滿意 GDM產婦的母嬰不良結局的發生率較高，產婦易出現妊娠期高血壓疾病、羊水過多、產后出血和胎膜早破，新生兒易出現巨大兒、宮內窘迫、新生兒低血糖和新生兒窒息[6]。GDM的危險性增加孕婦的焦慮和不安，而煩躁、抑郁、焦慮等不良情緒可以使體內生長激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素等應激性激素分泌增加，進一步引起血糖升高，從而加重病情，造成惡性循環[7]。GDM孕婦如果在孕期盡早得到及時的診斷和治療，滿意的血糖控制可以顯著減少母嬰不良結局的發生，使其能安全渡過孕產期，母嬰預后將得到明顯改善[8]。本院糖尿病護理專科門診針對GDM患者采取一對一的個案管理模式，除了糖尿病教育與護理外，還關注患者孕期的心理過程，對患者孕期的負面情緒進行了有效的調節，從而使患者情緒穩定，精神放松，提高了患者對疾病的認識水平和自我的監護能力，使得患者能夠積極地配合我們的治療方案，改善不良的生活習慣。GDM患者個體化的營養管理與普通的營養宣教相比，更注重個體化，在GDM營養治療的基本原則基礎上，根據每個孕婦不同的情況制訂不同的營養治療方案，給予孕婦更細致的指導、更嚴格的監督和管理，保證了醫學營養治療的順利實施，更有效地控制血糖，從而減少并發癥和降低母兒的危險系數，減少母嬰不良結局的發生，保障母嬰的身心健康。

[1]鄭修霞，婦產科護理學[M].4版.北京:人民衛生出版社，2009:128.

[2]白滿，繆桂芳.全程健康教育與管理對妊娠合并糖尿病的影響[J].廣東醫學院學報，2009，27（1）:46.

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[4]樂杰，婦產科學[M].7 版.北京：人民衛生出版社，2008：150-154.

[5]董君梅.全程健康教育對妊娠期糖尿病患者血糖及治療依從性的影響[J].中國婦幼保健，2013，28（1）：20-22.

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[8]陳小燕,黃滿輝.早期血糖控制對妊娠糖尿病孕婦妊娠結局的影響研究[J].中國當代醫藥,2012，19（10）：57-58.