糖尿病腎病患者合并非糖尿病腎病的臨床特征分析

唐勇，吳艷，王茂合，茍惠，喻荷淋，陳誠(chéng)，蔣莉

（1.四川省遂寧市中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科，遂寧 629000；2.四川省遂寧市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，遂寧 629000）

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率明顯增加，其在城市人群中的發(fā)病率更高達(dá)11.4%［1］，已接近發(fā)達(dá)國(guó)家，這可能與人口城鎮(zhèn)化、老齡化、高卡路里飲食攝入、活動(dòng)量減少等生活方式的改變密切相關(guān)［2］。糖尿病主要并發(fā)癥之一是糖尿病腎病（DN），其發(fā)病率高達(dá)25%～35%。在美國(guó)，每100萬(wàn)人口中有157個(gè)患者因DN而進(jìn)入終末期糖尿病腎病（ESRD），占總ESRD患者的44.05%，在發(fā)展中國(guó)家其發(fā)病率亦正逐步增加［3］。

糖尿病患者出現(xiàn)腎臟疾病表現(xiàn)為蛋白尿或腎功能不全時(shí)，并不能完全簡(jiǎn)單的歸因于DN，此類患者也可能是非糖尿病性腎病（NDRD），兩者在治療和預(yù)后方面均存在較大差異。因此，準(zhǔn)確鑒別DN和NDRD具有非常重要的價(jià)值。盡管腎活檢是鑒別DN和NDRD的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查是一項(xiàng)創(chuàng)傷性檢查，并不適用于所有合并腎臟病變的糖尿病患者。如何確定患者是否需要接受腎活檢非常重要，目前臨床仍缺乏非常明確的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究回顧性分析了我院近14年來(lái)所有接受腎活檢的糖尿病患者，以便在腎活檢前更準(zhǔn)確地判斷糖尿病患者可能合并非糖尿病腎病，從而更好地指導(dǎo)臨床診治。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2000年2月～2014年2月我院DN患者因懷疑合并有NDRD而接受腎活檢的患者共108例，其中10例患者腎活檢前已經(jīng)明確合并有NDRD［狼瘡性腎炎2例，紫癜性腎炎4例，急進(jìn)性腎炎（RPGN）2例，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性小血管炎（AASV）1例，多發(fā)性骨髓瘤且尿本周氏蛋白陽(yáng)性1例］，未納入本研究。

1.2 腎活檢病理分組

所有患者均接受經(jīng)皮腎活檢，腎臟組織分為3部分，分別接受標(biāo)準(zhǔn)光鏡、熒光和電鏡檢查。根據(jù)DN的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)由1位腎臟病理醫(yī)生進(jìn)行再評(píng)估，同時(shí)收集所有患者詳細(xì)的臨床資料。根據(jù)腎活檢病理資料，將所有患者分成3組，即非糖尿病腎病組（NDRD）、糖尿病腎病合并非糖尿病腎病組（DN＋NDRD）、單純性糖尿病腎病組（Isolated-DN）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素χ2檢驗(yàn)或非配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者構(gòu)成比分析結(jié)果

98例患者中，腎活檢病理診斷NDRD組18例（18.37%），DN＋ NDRD 組 48 例 （48.98%），Isolated-DN 組 32 例 （32.65%）。其中，Isolated-DN中，I期1例，II期5例，III期24例，IV期2例（見(jiàn)圖1）。

圖1 三組患者構(gòu)成比

2.2 三組患者一般情況、臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析結(jié)果

三組中男性患者略多于女性，有DN的患者體質(zhì)量指數(shù)更高，但上述差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者年齡、高血壓發(fā)生率、血白蛋白、尿蛋白定量和血尿酸指標(biāo)在各組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎活檢時(shí)，糖尿病病程在NDRD組為（3.6±3.2）年，而DN＋NDRD 組為（8.6±3.8）年，Isolated-DN 組為（6.9±3.4）年，NDRD組糖尿病病程明顯短于NDRD＋DN組和Isolated-DN組（P＜0.05）。血尿發(fā)病率在各組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。血尿?qū)τ贜DRD的敏感性為71.2%，特異性為90.6%。血肌酐在NDRD和DN＋NDRD組中高于Isolated-DN組（P＜0.05）。糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率在NDRD組中比例明顯低于DN＋NDRD組和Isolated-DN組（P＜0.001）。糖尿病視網(wǎng)膜病變對(duì)于DN的敏感性為57.5%，特異性為88.9%（見(jiàn)表1）。

表1 三組患者一般情況、臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果

2.3 NDRD主要病理類型

在NDRD中，最常見(jiàn)的是IgA腎病共26例（占NDRD的39.4%），其次為膜性腎病共13例（占NDRD的19.7%），此外尚包括微小病變型腎病（MCD）、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）和膜增殖性腎小球腎炎（MPGN）等（見(jiàn)表2）。

3 討論

糖尿病患者出現(xiàn)腎臟病變時(shí)，是否為NDRD具有非常重要的價(jià)值，因DN和NDRD在治療方案及預(yù)后等方面均有明顯不同［4］。Bertani等［5］報(bào)道，DN患者中NDRD的發(fā)病率差異較大，約為7%～44%。在DN患者中，NDRD的發(fā)病率與臨床腎活檢指征密切相關(guān)，且高度依賴于腎臟病理。目前對(duì)于腎活檢指征的把握并不一致，因此，回顧性統(tǒng)計(jì)分析我院近14年腎活檢病理結(jié)果和臨床資料，以期更好地明確腎活檢指征。

本研究表明，和Isolated-DN患者相比，患有NDRD時(shí)，血尿發(fā)生率明顯更高（P＜0.05）。如果患者出現(xiàn)肉眼血尿，在排除非腎性血尿后，100%同時(shí)合并有NDRD，提示此類患者應(yīng)盡可能通過(guò)腎活檢等手段明確NDRD的病理類型，以便更好地指導(dǎo)臨床治療。在具有DN的患者中，糖尿病的病史更長(zhǎng)（P＜0.05），這與Soni等［6］的報(bào)道類似，可能與糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病腎損害需要更長(zhǎng)的時(shí)間有關(guān)。在本研究中，有DN患者合并NDRD病史平均為（8.6±3.8）年，單純DN患者病史平均（6.9±3.4）年，而NDRD組則僅為（3.6±3.2）年，提示病史較長(zhǎng)者更容易發(fā)生DN。但DN＋NDRD組與Isolated-DN組在病程上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示并不能單純根據(jù)患者糖尿病病史時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)確定患者是否合并NDRD。

本研究還表明，和NDRD患者相比，具有DN患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的比例明顯更高，這與其他學(xué)者［7］的報(bào)道類似，提示眼底檢查鑒別患者是否具有DN非常重要。由于視網(wǎng)膜也屬于微血管范疇，與腎臟的微血管結(jié)構(gòu)較為相似，且兩者在發(fā)病機(jī)制方面類似［8］，因此，當(dāng)糖尿病患者視網(wǎng)膜發(fā)生損傷時(shí)，往往也提示腎臟微血管發(fā)生了類似損傷。

此外，在我國(guó)DN患者出現(xiàn)NDRD時(shí)，最常見(jiàn)的是IgA腎病，占所有NDRD的39.4%，這與Horvatic等［9］的報(bào)道不一致，可能與我國(guó)IgA腎病的發(fā)病率較高有關(guān)。膜性腎病占所有NDRD的19.7%，可能與患者年齡有一定關(guān)系。因本研究中，患者平均年齡為（51.8±6.3）歲，而膜性腎病在高齡患者中發(fā)病率更高［10］。

本研究提示，患者血尿酸和血白蛋白等均不能提示患者是否合并有NDRD，但血肌酐更高的患者，患有NDRD的可能性更大，這可能存在一定的選擇偏倚。因在本研究中，除10例明確有NDRD，如狼瘡性腎炎、AASV等的患者被排除外，尚包括11例病因不明的急性腎損傷（AKI）患者。盡管在腎活檢前并不確定患者是否存在NDRD，但由于DN通常是一個(gè)緩慢進(jìn)展的疾病，肌酐短時(shí)間升高的可能性較小，因此，此類患者為NDRD或同時(shí)合并NDRD的可能性較大，如排除這11例患者，則NDRD患者（NDRD組聯(lián)合DN＋NDRD組）與單純DN組之間肌酐值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（126±28）μmol/L VS（95±37）μmol/L，P＞0.05］。因此，并不能完全確定肌酐升高是否能準(zhǔn)確提示患者同時(shí)合并有NDRD。通常認(rèn)為，突然啟動(dòng)的大量蛋白尿是糖尿病患者合并NDRD的指征，但本研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白定量并不能區(qū)分患者是否合并NDRD，這可能與患者缺乏詳細(xì)病史、不能確定蛋白尿的啟動(dòng)時(shí)間等有關(guān)，也提示需要對(duì)糖尿病患者進(jìn)行更細(xì)致的隨訪，如果確實(shí)分辨困難，則可能需要進(jìn)行腎活檢［11］。

DN患者發(fā)生NDRD的機(jī)制目前尚不清楚，有研究提示，可能與糖尿病患者中具有抗原性的細(xì)胞成分過(guò)分暴露以致于觸發(fā)了免疫系統(tǒng)有關(guān)。此外，腎小球結(jié)構(gòu)的改變可能也有助于免疫反應(yīng)的發(fā)生。研究［12］發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者或非糖尿病患者在NDRD的發(fā)生率中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩者同時(shí)發(fā)生只是一種巧合。

綜上所述，糖尿病患者發(fā)生腎臟損害時(shí)，如果糖尿病病程較短、糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率較低、有血尿特別是肉眼血尿時(shí)，應(yīng)高度懷疑患者合并有NDRD，需及時(shí)進(jìn)行腎活檢以明確診斷，從而更好地指導(dǎo)患者治療。

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