干細胞采集中靜脈補鈣時機與速度的探討

程秋泓 宋葆云

（河南省人民醫院護理部，河南 鄭州450003）

外周血干細胞移植（Peripheral Blood Stem Cells Transplantation，PBSCT）是治療惡性血液病和實體瘤的有效方法之一，臨床應用日益廣泛［1］。由于操作簡便、安全高效，造血重建快，無需麻醉，沒有多部位骨穿的痛苦和不便，且移植后造血重建比骨髓移植快，免疫功能重建早，移植相關死亡發生率低，目前，已代替骨髓干細胞移植，成為造血干細胞移植的首選方法［2］。近年來由于科技不斷的改進與發展，采集技術得到較大提高，但采集過程中不良反應仍時有發生。其中，最常見的不良反應是抗凝劑枸櫞酸優選葡萄糖－A（ACD－A）引起的低鈣血癥。通過靜脈補鈣，可以有效預防和糾正。針對補鈣時機及靜脈點滴速度目前尚未見報道。筆者對我院2011年11月～2013年11月外周血干細胞采集162例、295次采集中的靜脈補鈣方法進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 162例均為健康供者，年齡18～44歲，中位年齡30歲，男性96人，女性66人，采集295次，其中129例采集2次，32例采集1次，1例采集3次。隨機分成兩組，觀察組156人次，男性97人次，女性59人次；對照組139人次，男性86人次，女性53人次。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無顯著意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 機器及耗材 COBE Spectra血細胞分離機及一次性管路均由美國CaridianBCT公司生產，ACD－A保存液抗凝。

1.3 采集 選擇白細胞去除術中Aotu－PBSC程序，雙針采集法。采集端用16G內瘺針，首選肘正中或貴要靜脈，回輸端用18G安全留置針，選擇對側手臂粗直且彈性良好的血管；或選用鎖骨下雙腔靜脈置管。血流速度30～70ml／min，總循環血量2～3TBV（總血容量）8 000～11 000ml，全程采用ACD－A抗凝，全血與抗凝劑比例（10～12）∶1，運行時間180～260min，平均208min，干細胞收集量80～200ml。

1.4 靜脈補鈣時機及速度 兩組均采用靜脈補鈣，預防低鈣血癥。每200ml復方枸櫞酸鈉補充10%葡萄糖酸鈣注射液10ml，用5%葡萄糖250ml稀釋。如供者血糖高，用生理鹽水250ml稀釋。

1.4.1 對照組 采集與補鈣同時開始，單獨一路靜脈通路，常規滴速，50～60d／min，70～100min滴完。

1.4.2 觀察組 機器運行循環600ml后開始靜脈點滴，單獨一路靜脈通路，以每使用200ml復方枸櫞酸鈉靜脈補充10%葡萄糖酸鈣注射液10ml速度，緩慢勻速靜脈持續滴注，20～30滴／min，180～260min滴完。如患者出現中毒癥狀，則加快滴注速度［3］。

1.5 低鈣血癥反應判斷標準 輕度：口唇、面部或四肢末端麻木；中度：肢體麻木、惡心、嘔吐、胸悶、手足抽搐、肌肉震顫；重度：煩躁不安、心律不齊、血壓下降、心室顫動甚至停搏［4］。

2 結果（表1，2）

表1 男性供者補鈣時間及速度不同引起低鈣反應比較 （例）

表2 女性供者補鈣時間及速度不同引起低鈣反應比較 （例）

162 例，295次外周血干細胞采集全部采集成功，發生低鈣血癥反應20例，不良反應發生率6.78%。對照組18例，不良反應發生率12.95%；觀察組2例，不良反應發生率1.28%。

3 討論

在外周血干細胞采集過程中，ACD－A保存液抗凝全血。鈣為凝血過程中的必需物質，可促進凝血活素（凝血因子3）、凝血酶和纖維蛋白的形成，以及激活血小板的釋放反應等；血清鈣45%為離子鈣，起著維持神經肌肉穩定性的作用。枸櫞酸鈉螯合血液中的鈣離子，形成不能離子化的枸櫞酸鈣，引起血液中鈣離子下降。凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。表現為神經肌肉興奮性增強，輕者口周或臉部和手指、腳趾麻木及針刺感，惡心、嘔吐、腸或輸尿管絞痛，頭暈、胸悶、手足抽搐，肌肉震顫，腱反射亢進；重者心律失常，心電圖改變、低血壓、凝血異常，甚至心搏驟停［4］。ACD－A一般在三羥酸循環中完全被肝臟氧化代謝，從尿中排泄，其氧化速度接近正常的輸注速度，不致引起中毒反應。所以，成人在600ml劑量下輸血速度不是很快且肝功能正常時，不會產生不良反應［5］。在采集干細胞時需抗凝2～3倍血容量血液，當處理量大，全血流速快，ACD－A與全血比例較高時，大量枸櫞酸鈉進入體內，肝臟來不及代謝，即可能出現毒性反應。

常規的補鈣時機與速度不能與干細胞采集過程中血液內枸櫞酸鈉濃度相吻合，導致血液中枸櫞酸鈉不能及時有效地螯合成為枸櫞酸鈣，導致枸櫞酸鹽毒性反應的發生。觀察組通過對患者的動態觀察及評估，根據血液中的枸櫞酸鈉含量精確計算補鈣的速度及用量，枸櫞酸鹽毒性反應的發生率明顯降低。我院外周血干細胞采集295例，術中共出現枸櫞酸鹽毒性反應20例（6.78%），觀察組2例，對照組18例，女性多于男性。對照組18例，均發生在靜脈補鈣結束后，17例為輕度反應，口周、指端及面部麻木，給予10%葡萄糖酸鈣注射液20ml口服，癥狀均緩解消失；1例中度中毒反應，伴有惡心、嘔吐，給予10% 葡萄糖酸鈣注射液10ml稀釋后，緩慢靜推［速度宜慢（＜2ml／min），因鈣鹽興奮心肌，注射過快會使血鈣濃度驟然升高，有引起心律失常，甚至心搏驟停危險］，癥狀逐漸消失。觀察組發生2例，均為輕度反應，口周、指端及面部麻木，適當調快補鈣滴速至50～60滴／min，癥狀均能很快緩解，癥狀消失后繼續維持20～30滴／min的滴速。

本研究通過對外周血干細胞采集時補鈣的時機及方法進行探討，于機器運行循環600ml后開始靜脈補充10%葡萄糖酸鈣注射液，在干細胞采集過程中根據血液中枸櫞酸鈉的用量準確計算補鈣的劑量和速度，有效預防并減少低鈣血癥的發生，使采集工作順利進行，以優良的產品滿足臨床需要，同時也提高了供者的舒適度，值得在臨床推廣應用。

［1］Nakamura R，Auayporn N，Smith DD，et al.Impact of graft cell dose on transplant outcomes following unrelated donor allogeneic peripheralblood stem cell transplantation：higher CD34＋cell doses are associatedwith decreased relapse rates［J］.Biol Blood Marrow Transplant 2008，14（4）：449－457.

［2］宮立眾，夏順中.外周血干細胞移植研究進展［J］.重慶醫學，2002，31（5）：430－432.

［3］黎緯明，游泳，夏凌輝，等.外周血造血干細胞采集期間低鈣血癥的預防與治療［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008，47（12）：9327－9330.

［4］林武存，肖瑞卿，趙樹銘，等.外周血干細胞采集過程中不良反應的預防和處理［J］.第三軍醫大學學報，2005，27（18）：1874.

［5］楊成民，李家增，季陽.基礎輸血學［M］.北京：中國科學技術出版社，2001：444.