腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)治療腹股溝疝臨床分析

李法文

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）治療腹股溝疝的臨床療效。 方法 以2012年12月～2014年1月來(lái)我院就診的90例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者實(shí)施TEP手術(shù)，并對(duì)手術(shù)技巧經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。 結(jié)果 90例手術(shù)均取得較好的結(jié)果，住院時(shí)間（4.1±1.2）d，手術(shù)時(shí)間（59.0±36.3）min， 術(shù)中出血量（14.3±8.3）mL，恢復(fù)天數(shù)（8.1±1.3）d；腹膜撕裂發(fā)生率為10.00%（9/90）；術(shù)后皮下氣腫發(fā)生率為4.44%（4/90），腹股溝血清腫發(fā)生率為3.30%（3/90），術(shù)后未出現(xiàn)持續(xù)性神經(jīng)性疼痛、切口感染及補(bǔ)片感染；復(fù)發(fā)率1.1%（1/90）。 結(jié)論 TEP治療腹股溝疝安全，有效；具有術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，具有費(fèi)用低，美容，手術(shù)操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)；腹股溝；疝

[中圖分類號(hào)] R656.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）17-180-03

[Abstract] Objective To explore and summarize experiences in laparoscopic total extraperitoneal prosthetic （TEP） for treatment of inguinal hernia. Methods 90 patients with inguinal hernia treated in our hospital from Dec 2012 to Jan 2014 were selected as research objects. All the patients were treated by TEP surgery to summarize surgical techniques and experiences. Results All the 90 cases had successful surgery with hospital stay of （4.1±1.2） days， surgical duration of （59.0±36.3） min， intraoperative blood loss of （14.3±8.3） mL， recovery time of （8.1±1.3） days. The incidence of peritoneal tear， postoperative subcutaneous emphysema and groin seroma was 10.0%（9/90）， 4.44%（4/90）， and 3.30%（3/90） respectively. No persistent neuropathic pain， incision infection or patch infection was observed after the surgery. The recurrence rate was 1.1%（1/90）. Conclusion TEP is safe and effective for treatment of inguinal hernia with mild postoperative pain， fast recovery， low recurrence rate， low cost， cosmetic effect， simple operation and other characteristics， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Laparoscopy； Total extraperitoneal prosthetic； Inguinal； Hernia

人們將疝的手術(shù)治療推崇為外科技術(shù)進(jìn)步的方向標(biāo)。1992年，Mckernan等首度提出了腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（totally extraperitoneal prosthesic，TEP），具有康復(fù)快、疼痛輕、且減少CO2氣腹對(duì)腹腔的影響及腸粘連的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，是目前疝修補(bǔ)術(shù)中最為理想的方法[1]。選取2012年12月～2014年1月來(lái)我院就診的90例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者實(shí)施TEP手術(shù)，并對(duì)手術(shù)技巧經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2014年1月來(lái)我院就診的90例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，其中男68例，平均年齡（42.0±3.5）歲，女22例，24～67歲，平均（43.0±4.8）歲，性別年齡均無(wú)顯著性差異；疝分型：I型5例，Ⅱ型52例，Ⅲ型31例，Ⅳ型2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前留置導(dǎo)尿管，全身麻醉，手術(shù)前半小時(shí)一次性給予抗生素來(lái)預(yù)防感染；頭低健側(cè)傾15°～30°。

1.2.2 手術(shù)方法 取臍下1cm弧形切口，至皮下后轉(zhuǎn)為縱形切開(kāi)腹白線達(dá)腹膜前脂肪組織，將10mm套管由此插入，進(jìn)入腹直肌前后鞘之間3～5cm，接氣腹，壓力12～14mm Hg。將10mm腹腔鏡放入套管。術(shù)者一只手在腹壁外引導(dǎo)，另一只手握住腹腔鏡在鏡頭監(jiān)視下對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合方向進(jìn)入Retzius（恥骨后間隙）間隙，此時(shí)可見(jiàn)特征性蜘蛛網(wǎng)樣疏松結(jié)締組織[2]。腹腔鏡接觸到恥骨聯(lián)合后，輕輕向兩側(cè)用鏡身推拉擴(kuò)大分離Retzius間隙，常可初步暴露恥骨聯(lián)合和亮白色的Cooper韌帶。在切口與恥骨聯(lián)合3等分上分別放置2個(gè)5mm操作在切口與恥骨聯(lián)合3等分上分別放置2個(gè)5mm操作套管，放入1把分離鉗和1把剪刀，鈍銳性結(jié)合繼續(xù)徹底分離Retzius間隙。分離鉗緊貼腹壁下血管后面在血管與斜疝疝囊或腹膜之間輕柔分離，逐漸進(jìn)入Bogrus間隙（腹股溝后間隙），上達(dá)骼前上棘平面，不做精精索剪孔。將補(bǔ)片固定在Cooper韌帶、弓狀緣、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管兩側(cè)等，避免同部位多次釘合。消除氣腹，結(jié)束手術(shù)，術(shù)區(qū)壓迫5min[3]。

2 結(jié)果

90例手術(shù)均取得較好的結(jié)果，住院時(shí)間（4.1±1.2）d，手術(shù)時(shí)間（59.0±36.3）min，術(shù)中出血量（14.3±8.3）mL，恢復(fù)天數(shù)（8.1±1.3）d；腹膜撕裂發(fā)生率為10.00%（9/90）；術(shù)后皮下氣腫發(fā)生率為4.44%（4/90），腹股溝血清腫發(fā)生率為3.30%（3/90），術(shù)后未出現(xiàn)持續(xù)性神經(jīng)性疼痛、切口感染及補(bǔ)片感染；復(fù)發(fā)率為1.10%（1/90）。復(fù)發(fā)病例中1例為Ⅳ型單側(cè)斜疝，在手術(shù)后6個(gè)月左右復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝瘡是外科中的常見(jiàn)病，而手術(shù)是治療腹股溝病唯一較有效的方法，Lichtenstein等在1989年提出無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)概念為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)提供了理論基礎(chǔ)[4]。我國(guó)開(kāi)展腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是從20世紀(jì)90年代初期開(kāi)始[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，越來(lái)越多的外科醫(yī)生選擇腹腔鏡技術(shù)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[6]。本研究以2012年12月～2014年1月來(lái)我院就診的90例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，采用腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）治療取得了良好的效果，并將我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

根據(jù)我們的體會(huì)，TEP成功的經(jīng)驗(yàn)主要是把握好以下幾點(diǎn)：TEP手術(shù)在腹膜外操作，不進(jìn)入腹腔，在很大程度上避免了在腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)造成的對(duì)其他臟器的干擾和并發(fā)癥的產(chǎn)生。建立腹膜前間隙空間是TEP手術(shù)手術(shù)成功的基礎(chǔ)，在本研究中采用手指分離以及在引導(dǎo)穿刺后直視下鈍性分離建立腹膜前間隙空間。這種方法可以大大降低降低術(shù)中腹膜撕裂的發(fā)生率[7-8]。根據(jù)文獻(xiàn)的報(bào)道以及我們的臨川經(jīng)驗(yàn)，放置足夠大的補(bǔ)片是抑制疝氣復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，補(bǔ)片的面積要求能夠完全覆蓋全恥骨肌孔區(qū)域，并且在放置補(bǔ)片時(shí)，由于其放置的位置不是平面結(jié)構(gòu)而是一個(gè)凸面向前外下方的三維結(jié)構(gòu)，因此放置的補(bǔ)片要適合該處的三維結(jié)構(gòu)，并且在放置補(bǔ)片時(shí)，要盡可能的把內(nèi)環(huán)口后方部分的精索與腹膜分開(kāi)[9]，根據(jù)LAU等的文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)選擇足夠的補(bǔ)片時(shí)，可以不用固定[10-11]，在我們的研究中也證實(shí)，補(bǔ)片在植入腹膜前間隙后可以利用腹腔自身的壓力被擠在在腹橫筋膜和腹膜之間，不會(huì)造成補(bǔ)片的移位，因此在保證手術(shù)的安全性和有效性的基礎(chǔ)上，我們不用額外的手術(shù)耗材固定補(bǔ)片，即降低了手術(shù)的成本，也降低了并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)率，也可以針對(duì)患者的性別不同，放置補(bǔ)片的大小位置：如對(duì)男性患者疝補(bǔ)片需要剪口，將精索環(huán)繞，以便于補(bǔ)片更加貼附，確保修補(bǔ)效果；對(duì)于欲保留子宮圓韌帶的女性患者，由于其與腹膜粘連致密，往往無(wú)法做到完全的圓韌帶腹壁化，這種情況下可以將補(bǔ)片剪口，繞過(guò)子宮圓韌帶后再釘合補(bǔ)片裂口[12]。TEP術(shù)后并發(fā)癥和常規(guī)的開(kāi)放手術(shù)相似，包括術(shù)后局部疼痛、陰囊或腹股溝區(qū)血腫、疝復(fù)發(fā)等[13-14]。我們體會(huì)到預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵在于，準(zhǔn)確判斷疝囊并將疝囊剝離還納入腹腔。

綜上所述，腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求比較高，但患者恢復(fù)快，副作用少，美容效果等優(yōu)點(diǎn)，有很高的應(yīng)用前景和價(jià)值，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-03-04）