有限切開復位鋼板內固定治療Tile C型骨盆骨折

張成亮，劉加元，李業成，劉守正，吳建偉

(江蘇省沭陽縣人民醫院骨科，江蘇 沭陽 223600)

有限切開復位鋼板內固定治療Tile C型骨盆骨折

張成亮，劉加元，李業成，劉守正，吳建偉

(江蘇省沭陽縣人民醫院骨科，江蘇 沭陽 223600)

目的探討有限切開復位鋼板內固定治療Tile C型骨盆骨折的方法和療效。方法2010年6月至2012年5月，采用有限切開復位鋼板內固定治療Tile C型骨盆骨折15 例。其中：C1型10 例，C2型4 例，C3型1 例。評估術中出血量、手術時間及術后患者功能恢復情況。結果15 例患者術后獲12～24個月(平均15個月)隨訪。骨盆前環手術的手術時間和出血量平均分別為61 min、92 mL；后環手術平均分別為71 min、165 mL。術中均無重要血管、神經損傷等并發癥發生。1 例恥骨處傷口發生淺表感染，經換藥治愈。骨折復位按Matta影像學評分標準評定：解剖復位10 例，滿意復位4 例，可1 例。骨折愈合時間為2～6個月，平均2.9個月。末次隨訪時采用Majeed骨盆骨折評分標準評定療效：優12 例，良2 例，可1 例。結論通過有限切開復位和鋼板內固定可以對Tile C型骨盆骨折進行良好的顯露和牢靠的固定，并且不需要暴露神經、血管等結構，具有微創特點，療效顯著。

骨盆；骨折；內固定；微創性

骨盆骨折多為高能量損傷所致，Tile C型骨盆骨折因為前后環均受損傷，單獨固定前環或后環很難牢靠重建骨盆環的穩定性；傳統的前、后環同時切開復位內固定具有創傷大、手術時間長、出血多，術后恢復慢等缺點。如何減少創傷，并且能穩定固定骨盆骨折是創傷骨科醫生致力研究的方向。2010年6月至2012年5月，我們采用有限切開復位鋼板內固定治療Tile C型骨盆骨折15 例，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15 例，男7 例，女8 例；年齡24～57 歲，平均35.3 歲。致傷原因：交通事故傷9 例，高處墜落傷6 例。骨折根據Tile分型：C1型10 例，C2型4 例，C3型1 例。骨盆后環損傷為骶骨骨折(5 例)，骶髂關節骨折脫位(10 例)。合并傷：顱腦損傷4 例，腹部臟器損傷2 例，尿道損傷1 例，下肢骨折7 例，腰椎骨折2 例。

1.2 手術方法 入院后按損傷控制理論給予抗休克并積極處理危及生命的合并傷，骨盆骨折行外固定支架固定或者骨牽引治療。所有患者均待生命體征平穩后于傷后5～14 d手術。先行俯臥位骨盆后環手術，具體手術方式如下。

1.2.1 前側入路 患者仰臥、屈髖、屈膝位，從近恥骨聯合沿恥骨上支上方約1 cm橫行切開5～6 cm，切開皮膚、皮下至腹外斜肌腱膜，解剖精索(男性)或子宮圓韌帶(女性)，并將其向內上方牽開，剝離恥骨上支的韌帶附著，在恥骨上支從聯合腱沿其縱軸切開直至部分恥骨梳韌帶，顯露恥骨上支。此顯露區相當于髂腹股溝入路的內側窗，無需解剖股動靜脈，將其連同軟組織向外側牽開。移動切口可以剝離顯露整個恥骨上支，向外可顯露至髖臼前方的下緣。使用復位鉗將恥骨上支骨折復位，用1～2枚克氏針做臨時固定。自髂前上棘沿髂嵴向外側切開4～5 cm，沿髂骨內板做骨膜下剝離；用剝離器沿髖臼前緣向恥骨上支方向打通形成一“隧道”，擴大“隧道”使之能安全置入鋼板。先安放模板，選擇10～12孔重建鋼板按模板塑形后經“隧道”放入，自髂窩經髖臼前壁至恥骨上支處，在鋼板兩端分別擰入2～3枚螺釘固定。安放鋼板時緊貼髂骨和恥骨的骨膜進行，其上方的恥骨梳韌帶有效的保護了髂血管及“死亡冠”動脈的安全。雙側恥骨上支骨折行雙側固定。

1.2.2 后側入路 患者取俯臥位，雙側髂后上嵴處作長約4～5 cm弧形切口，制備骶骨后皮下通道，先安放模板，將重建鋼板按模板塑形，復位后將鋼板沿通道插入、鋼板兩端分別擰人3枚螺釘固定于髂骨。

1.3 術后處理 術后24 h拔除引流管，常規應用抗生素1～2 d。術后48 h開始行CPM機被動屈髖和屈膝功能鍛煉，4周扶雙拐不負重下地活動，8周后允許部分負重，10～12周后可負重行走。

2 結 果

本組15 例患者均采用前后路固定。其中前環手術時間為40～90 min，平均為61 min；術中出血量40～200 mL，平均92 mL。后環手術時間為40～95 min，平均分別為71 min；術中出血量為60～300 mL，平均165 mL。術中無醫源性重要神經、血管損傷等并發癥發生。1 例恥骨處傷口發生淺表感染，經換藥治愈。骨折復位按Matta影像學評分標準[1]評定；解剖復位10 例，滿意復位4 例，可1 例。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月(平均15個月)。X線片示骨折均愈合，愈合時間為2～4個月，平均2.9個月。患者均恢復傷前工作和生活。末次隨訪時采用Majeed骨盆骨折評分標準評定療效[2]：優12 例，良2 例，可1 例。典型病例影像學資料見圖1～7。

圖1 Tile C2型骨盆骨折術前X線片

圖2 骨盆骨折術前三維重建

3 討 論

3.1 手術治療的必要性及手術時機 現代社會高能量損傷所致骨盆骨折發生率逐年增高，保守治療往往導致畸形愈合和慢性疼痛等并發癥發生。隨著對骨盆骨折損傷機制、生物力學等方面研究的不斷深入，手術治療不穩定性骨盆骨折已得到大多數學者的認同[3]，早期復位并固定骨盆骨折可以恢復骨盆的生物力學穩定性，減少晚期并發癥，降低患者的死亡率及致殘率，改善患者生活質量。

圖3 骨盆骨折術后X線片

圖4 骨盆骨折術后1年X線片示骨折愈合

圖5 Tile C2型骨盆骨折術前X線片

圖6 骨盆骨折術前三維重建

圖7 骨盆骨折術后6個月X線片示骨折愈合

Tile C型骨盆骨折損傷特征是骨盆前后環均受損傷，同時存在旋轉與垂直兩個方向不穩定，通常合并傷較多，救治時應特別注意對患者全身情況的評估和失血量的判斷。因其常伴低血容量性休克，合并顱腦、腹腔、盆腔臟器損傷，生命體征多不平穩，不宜在傷后急診行確定性內固定手術，故建議按損傷控制理論處理，先給予外固定支架固定或骨牽引治療。外固定支架可能起到較好的早期固定作用，可以使骨折的骨盆迅速得到相對穩定，減少出血，有助于治療休克及血液動力學不穩，對患者的快速復蘇發揮重要作用[4]。由于骨盆骨折周圍血循環良好，骨折2周后即可形成骨痂，不斷增多的骨痂導致骨折復位困難，手術時間和手術出血量也顯著增加。所以一般建議傷后5～14 d病情穩定后進行手術治療。

3.2 后環微創鋼板內固定技術的優勢 后環的固定，因其解剖關系復雜，采用前路鋼板固定創傷大、出血多，容易損傷腰骶干。骶髂螺釘是目前被認為生物力學性能最好的固定方式，其有創傷小、固定牢靠的優點，但因骶骨區解剖復雜，髂骨及骶骨的變異，準確的經皮置入骶髂螺釘有一定的困難[5]，術后可能發生髂血管、骶神經、臀上血管與神經損傷，另外對于骶骨DenisⅡ、Ⅲ型骨折難以做到有效固定，療效差。

我們采用后環經皮鋼板固定，有以下優點。a)通過鋼板將骶骨固定于雙側髂骨上，由于骶骨為“鍥石”狀結構，復位后在重力的作用，骨盆后環會愈加穩定[6]。b)對骶孔和骶管形態不產生壓縮作用，可避免因骶孔壓縮而出現或加重神經損傷，對于Denis分型中任一型均適用，尤其對于骶髂螺釘及前路無法固定的骶骨粉碎性骨折有獨特優勢。c)后路重建鋼板內固定生物力學表明其固定后加載下應力分布同正常骨盆相似[7]，足以滿足臨床的穩定需要。d)手術操作并不復雜、創傷小、大大降低了手術時間及出血量，具有明顯的微創優勢。本組后環手術時間平均為71 min；術中出血量平均165 mL。e)術中不必透視或僅透視1次，大大減少了醫護人員的X線暴露時間。

3.3 前環微創內固定技術的可行性及優勢 不穩定型骨盆骨折在固定后環的同時給予前環的固定，其生物力學穩定性可接近正常。前環的固定手術方法多種多樣，如外固定支架、經皮螺釘固定和鋼板固定。外固定支架因其固定不確切、容易出現釘道感染、患者生活不便等缺點一般不作為最終固定。經皮螺釘僅僅適用于移位不嚴重或無移位的骨折，適用范圍窄。傳統的前環切開復位內固定，其優點是能夠最大程度地顯露骨折端，可以做到解剖復位、牢靠固定，但創傷大，術中出血多，手術時間長，患者術后康復慢。

如何減少創傷，并且能穩定固定骨折是創傷骨科醫生致力研究的方向[8]。不穩定性骨盆骨折治療目的是使移位骨折達到解剖復位或接近解剖復位，并給予穩定固定以維持骨盆環的力學結構。由于Tile C型骨盆骨折不累及髖臼，恥骨上切口向外側牽開可顯露至髖臼前方的下緣，故很容易對恥骨上支骨折進行顯露及復位。髂骨內側面和恥骨上支表面光滑平整，鋼板容易置放，同時有利于其在骨表面形成“隧道”，為采用微創內固定技術重建骨盆前環穩定性提供了可行性[8]。術中僅需解剖精索或子宮圓韌帶，通過顯露髂腹股溝入路的內側窗和外側窗，無需解剖腹股溝韌帶下方的血管、神經，分別在髂窩、恥骨上支作骨膜下潛行剝離、打通隧道進行鋼板的置入與固定，大大降低了手術創傷和出血量。本組術中及術后未發現醫源性血管、神經損傷癥狀；手術時間較短，患者失血量較少；其中前環手術時間平均為61 min；術中出血量平均92 mL。

3.4 前后路聯合的優勢及注意事項 Tile C型骨盆骨折采用前后環微創內固定是近年來開始應用的新技術[9]，與傳統切開復位內固定相比，其優點有：a)手術創傷小，軟組織損傷程度輕，避免損傷“死亡冠”動脈及髂血管，出血量明顯減少，手術時間短；b)骨折采用直接或間接復位、重建鋼板橋式固定，減少不必要的骨折端顯露，保護了骨折端的血供，有利于骨折愈合；c)固定可靠，僅需在骨折兩端分別使用2枚或以上的螺釘固定即可達到穩定固定[10]。可為患者術后早期活動提供足夠的穩定性；d)血管神經并發癥減少，傷口感染率低，早期活動后下肢深靜脈血栓發生率低。e)透視次數少，大大減少了醫護人員及患者的X線暴露時間。經皮微創治療不穩定型骨盆骨折可簡化骨盆骨折治療的復雜程度，它將是治療不穩定型骨盆骨折的發展方向。

手術技巧及注意事項：a)術前一般需股骨髁上牽引，糾正垂直方向移位，定期復查骨盆X線片，根據復位情況相應調整牽引重量；b)術前詳細標記腹股溝區血管、神經的體表定位，保持屈髖、屈膝體位，以減少血管、神經張力；c)手術時先取俯臥位固定后環，因骨盆環同時存在旋轉移位，必須保證髂前上棘不受壓，避免骨盆環移位導致手術失敗；d)兩切口之間“隧道”建立時，應仔細操作，每剝離前進一步都需緊貼髂骨翼及恥骨上支，并隨時用手指觸摸，以防損傷血管、神經；f)固定前、后環損傷時要求按模板預彎鋼板，兩端置入螺釘進行橋式固定。

總之，Tile C型骨盆骨折采用前后環有限切開微創內固定具有創傷小、固定可靠、術后并發癥少、患者恢復快等優點，是值得推薦的一種手術方式。

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LimitedOpenReductionandInternalFixationforTileCPelvicFractures

ZHANG Cheng-liang，LIU Jia-yuan，LI Ye-cheng，etal

(Department of Orthopedics，Hospital of Shuyang，Muyang 223600，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of Tile C pelvic fractures treated with limited open reduction and internal fixation.MethodsA total of 15 unstable pelvic fractures were treated with limited open reduction and internal fixation from June 2010 to May 2012 in our department.According to the Tile classification，10 cases were of type CI，4 cases of type C2，and 1 case of type C3.Intraoperative blood loss，operation time were measured and postoperative functional outcomes were evaluated during follow-up.ResultsAll patients obtained an average follow-up of 15 months (range，12 to 24months).The average operation time and intraoperative blood loss by the anterior approach were 61 minutes and 92 mL respectively.while those by the posterior approach were 71 minutes and 165 mL.There were no neurovascular structures lesion occurred in 15 cases.One case suffered superficial infection and were controlled after subsequently treated with wound dressing in the pubic incision.The quality of reduction according to Matta′s criteria was graded as excellent in 10 fractures，good in 4 and moderate in 1.All fractures healed 2.9 months(range，2 to 6months)after operation.According to Majeed′s pelvic fracture criteria.There weere excellent in 12 cases，good in 2 and moderate in 1 at the last follow-up.ConclusionLimited open reduction and internal fixation permits excellent exposure of the Tile C pelvic fracture and provides safe and stable fixation without the necessity to dissect neurovascular structures.

pelvis；fracture；internal fixation；minimally invasive

1008-5572(2014)06-0511-04

R683.42

：B

2013-10-09

張成亮(1977- )，男，副主任醫師，江蘇省沭陽縣人民醫院骨科，223600。