一單元椎弓根釘棒系統固定治療胸腰椎骨折

李孟軍，周友良，陸沛驊，沈谷豐，曹俊培，陸佳龍，王金武，廖廣珊

(1.上海市第一人民醫院分院骨科，上海 200081；2.上海市第九人民醫院骨科，上海 200011)

臨床經驗

一單元椎弓根釘棒系統固定治療胸腰椎骨折

李孟軍1，周友良1，陸沛驊1，沈谷豐1，曹俊培1，陸佳龍1，王金武2，廖廣珊2

(1.上海市第一人民醫院分院骨科，上海 200081；2.上海市第九人民醫院骨科，上海 200011)

目的研究應用椎弓根釘棒系統固定一個脊柱運動單元技術治療胸腰椎骨折對脊柱穩定性的影響和可行性。方法對自2010年1月至2013年4月應用該技術治療的12 例胸腰椎骨折患者的資料和隨訪結果進行回顧性研究，對比手術前后壓縮高度、成角畸形糾正度、隨訪1年后的糾正高度的變化情況，以及有無斷釘、斷棒、慢性下腰痛等情況，并進行統計分析。結果12 例患者均未發生斷釘、斷棒、慢性下腰痛等并發癥，手術糾正高度及成角畸形滿意，手術前后對比差異有統計學意義，手術后與1年后糾正高度和糾正角度丟失不明顯。結論一單元椎弓根釘棒固定技術是治療胸腰椎骨折的一種有效方法。

胸腰椎骨折；椎弓根釘；一單元；內固定

隨著胸腰椎骨折的發生率逐年增高，傳統2個運動單元椎弓根釘棒固定技術容易發生骨折椎體復位高度丟失、脊椎節段運動幅度減少以及斷釘、斷棒等并發癥，越來越引起重視，而在傷椎上置釘和減少固定節段能夠提高固定強度且越來越被骨科醫生所接受[1，2]。自2010年1月至2013年4月，對12 例存在一個運動單元損傷的胸腰椎骨折患者應用一單元椎弓根釘棒技術治療，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12 例，男8 例，女4 例；年齡48～78 歲，平均64.5 歲。T124 例，L15 例，L23 例。

1.2 手術適應證 a)對于局限于單一節段內的胸腰段骨折損傷，結合胸腰椎Denis三柱理論和AO脊柱骨折分型；對于存在于一個相鄰脊椎節段之間(一個椎間盤和上下椎節構成一個運動單元)的損傷，結合術前CT平掃加三維成像技術可詳細了解骨折的范圍和類型，MRI檢查可明確韌帶及軟組織損傷的范圍。為準確表述損傷性質，根據骨折損傷部位分為四種基本類型：Ⅰ型為脊椎椎體上部骨折；Ⅱ型為椎體下部骨折；Ⅲ型為椎間盤雙側椎體骨折；Ⅳ型為兩個脊椎之間的后柱損傷(即棘上和棘間韌帶及關節韌帶損傷，合并椎間盤損傷，類似相鄰節段間的Chance 骨折)(見圖1)；Ⅴ型為混合型，即為Ⅳ型加上其他任何一型；b)椎體高度壓縮大于25%；c)脊椎骨折未累及椎弓根和中柱。

本組研究資料中Ⅰ型6例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型0 例，為便于對比，且樣本例數有限，采取基本分型，而不采用Ⅴ型表述。

注：壓縮角α，壓縮高度c，壓縮比c/b

1.3 手術禁忌證 a)嚴重骨質疏松癥；b)多節段骨折或雙側椎間盤軟骨板破裂者；c)脊椎爆裂性骨折累及椎弓根和中柱的骨折。

2 研究方法

2.1 手術技術 采用全身麻醉，俯臥位，胸部、骨盆墊高，腹部懸空。透視定位后，以傷椎棘突為中心行后路正中切口進入，剝離雙側豎脊肌，顯露雙側椎板，確定椎弓根進釘點和要融合的椎間隙，分別置入4枚椎弓根釘，安放預彎好的連接棒，進行撐開復位、鎖定后透視檢查復位和固定情況，安放橫向連接后依次加強鎖定。將椎板外層骨皮質做成植骨床后取人工骨或與自體碎骨塊混合后進行椎板融合，放置引流后關閉切口并包扎。手術后對癥治療，48 h拔除引流。臥床休息3 d后下地活動，腰痛帶保護，應用促進骨折愈合藥物，每月拍片復查，3個月后恢復日常工作(見圖2～5)。

圖2 術前L1屈曲壓縮性骨折CT三維圖片

圖3 術后L1骨折T12L1固定正位X線片

2.2 門診隨訪 每月復診，3個月后每3個月復查，了解骨折復位情況、椎體高度是否丟失、有無疼痛、內固定物有無斷裂等并發癥發生。將骨折手術前后丟失高度c，成角畸形α，以及丟失高度比值c/b進行對比分析(見圖1)。

2.3 統計處理 應用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析，對手術前后高度糾正及丟失進行對比分析，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

圖4 術后L1骨折T12L1固定側位X線片

圖5 手術1年后取出內固定側位X線片

3 討 論

胸腰椎骨折釘棒系統內固定術已成為一種經典手術方法，作為治療胸腰椎骨折的金標準[3]。然而，因固定兩個節段產生固定力較弱及限制腰椎活動節段多等缺點也引起人們的反思。近年來，文獻報告在傷椎置釘以加強固定效果越來越引起人們的重視，傷椎置釘不但可以增加固定效果，而且并未增加損傷脊髓風險，可見在傷椎置釘是可行的[4，5]。

表1 手術治療前后及隨訪結果對比

由于一單元內的不穩定胸腰椎骨折和損傷，其椎間盤一側軟骨板破裂，保守治療難以解決骨折復位、殘留脊柱后凸畸形等問題，最終導致損傷節段脊椎及運動功能異常，平衡難以維持，易于發生椎間盤源性腰痛和后凸畸形[6]。而應用經皮椎體成形(percutaneous vertebroplasty，PVP)技術雖然達到微創和即刻穩定，但難以避免骨水泥進入椎間盤導致椎間盤炎等慢性疼痛，椎體前后緣骨折也可能導致骨水泥進入椎體前緣或滲入椎管內引起危險。隨著螺旋CT三維重建技術的普及應用，對于PVP技術應用指證越來越慎重，短節段椎弓根釘固定融合技術越來越重新獲得重視。骨質疏松癥導致老年患者的胸腰椎骨折難以應用兩單元固定，屈曲壓縮性骨折在老年人中又發病率最高，這就帶來了兩難的選擇[7]，兩個單元以上的固定容易發生固定力弱及螺釘松動、拔出，骨水泥強化型椎弓根釘技術尚未普及應用。而應用一單元椎弓根釘固定技術既可以因阻力臂縮短而提高固定力量，又可以最大限度地保留脊柱活動度，減少創傷。

脊椎屈曲壓縮性骨折最常見于中老年人，手術前進行螺旋CT掃描加三維重建檢查可以確定骨折類型和精確診斷損傷范圍，MRI檢查可以明確脊髓損傷、韌帶損傷的范圍。由于AO分型過于復雜，為便于確定損傷類型，以確定手術方案，本組根據適于本型手術方案的脊椎骨折分為四種基本類型。最常見的為椎體上部骨折合并軟骨板損傷的Ⅰ型和椎體下部骨折合并軟骨板損傷的Ⅱ型，而同椎間盤雙側軟骨板骨折損傷的Ⅲ型較少見，極少見的Ⅳ型為存在于兩個脊椎骨之間的后柱損傷，主要為棘上韌帶、棘間韌帶及關節突、關節囊損傷以及合并椎間盤的損傷。Ⅴ型為合并了Ⅳ及其他任何三型中的一型的混合型，本研究樣本中由于樣本數量少，難以進行統計分析，故分型歸屬是本著誰為主歸于誰的原則進行分組，未出現典型的Ⅳ型和Ⅴ型，但是理論上講這兩型是存在的，且準確的判斷有利于手術修復和固定技術的選擇。單節段椎弓根釘棒固定技術可使骨折獲得即刻復位和穩定，三維固定牢固，重建了前、中、后柱穩定，恢復脊柱正常序列，為創傷愈合提供即刻的穩定和支撐，最大限度地減少了固定節段，保留了脊柱運動功能。

一單元椎弓根釘棒系統固定技術治療胸腰椎骨折12 例，未發生斷釘、斷棒、螺釘松動等并發癥，也未發生慢性腰痛，患者手術后2 d即可下地活動，6周恢復彎腰活動，3個月恢復日常勞動，1年后可取出內固定物(也可不取)。隨訪發現手術可基本達到解剖復位，手術前后對比復位效果明顯，成角畸形α和高度丟失c的恢復差異有統計學意義，隨訪1年椎體高度恢復c和角度α并未發生改變。結果顯示該技術固定可靠，復位效果滿意，減少了臥床時間，可以早期活動。這主要得益于：a)本型損傷為局限于一個單元內的損傷，前后柱之間的穩定性并未損傷，特別是椎弓根和中柱的完整為手術提供了解剖基礎；b)釘棒技術達到三柱固定，可提供即刻的穩定性，較固定雙節段明顯減少阻力臂的長度，使固定力更大，減少了固定節段，固定范圍減少了一倍且更加穩定，并結合椎板植骨融合技術提供長期穩定；一單元固定局部腰椎的運動度丟失5°～7°，不到腰椎活動度的10%，總體上并不明顯限制腰椎活動，患者主觀感覺良好；c)固定可靠，提供植骨融合條件，植骨量小，局部椎板外層皮質骨加人工骨混合植骨即可滿足需要，而無需取髂骨。本研究認為相對于目前流行的微創經皮置釘固定技術有優勢，由于其難以有效椎板植骨融合，長期效果有待探討。

一單元椎弓根釘固定技術的應用有其明顯的適應證和禁忌證，擴大應用也會帶來不必要的風險。如爆裂性骨折由于合并椎弓根骨折，難以通過本技術達到堅強固定，甚至導致骨塊加重移位進入椎管，故對于合并椎弓根骨折及中柱骨折的胸腰椎骨折則是絕對禁忌證。其主要適應證為胸腰椎屈曲壓縮性骨折合并軟骨板損傷破裂而無椎弓根骨折的類型，骨質疏松癥不是其絕對禁忌證，對于輕度和重度骨質疏松癥患者，其固定效果優于兩單元固定技術。術前螺旋CT三維重建和MRI檢查，仔細檢查確定骨折類型和損傷范圍是手術固定成功的關鍵。

總之，一單元椎弓根釘棒固定技術治療胸腰椎單節段內骨折是一種固定可靠、技術簡單的有效方法，但需要嚴格術前準備，明確選擇手術適應證。由于手術例數較少，值得在臨床工作中進一步探討。

[1]王洪偉，李長青，周躍，等.附加傷椎固定的微創經皮椎弓根釘治療胸腰椎骨折[J].中華創傷骨科雜志，2010，12(2)：126-130.

[2]Ugras AA，Akyildiz MF，Yilmaz M，etal.Is it possible to save one lumbar segment in the treatment of thoracolumbar fractures[J]? Acta Orthop Belg，2012，78(1)：87-93.

[3]朱榮芳，黃小和，郭新宇.經傷椎置釘固定技術治療胸腰椎骨折[J].實用骨科雜志，2011，17(7)：626-627.

[4]彭放兵.經傷椎置釘技術治療胸腰椎骨折的療效分析[J].中外醫學研究，2013，11(2)：139-140.

[5]董雙海，田紀偉，王雷，等.后路短節段固定聯合傷椎置釘在胸腰段脊柱骨折中的應用[J].中華醫學雜志，2009，89(11)：740-743.

[6]黎明華，謝文偉，姚漢剛，等.經傷椎置釘技術治療胸腰椎骨折的療效分析[J].中華創傷骨科雜志，2012，14(5)：456-458.

[7]Riaz-ur-Rehman，Azmatullah，Azam F，etal.Treatment of traumatic unstable thoracolumbar junction fractures with transpedicular screw fixation[J].J Pak Med Assoc，2011，61(10)：1005-1008.

1008-5572(2014)06-0533-04

R683.2

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2013-08-22

李孟軍(1966- )，男，主任醫師，上海市第一人民醫院分院骨科，200081。