鄰指指動脈島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移在手指離斷再植中的應(yīng)用

張軍，張春娟，李冬鳳，劉冠中

(陜西電子409醫(yī)院骨二科，陜西 寶雞 721006)

鄰指指動脈島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移在手指離斷再植中的應(yīng)用

張軍，張春娟，李冬鳳，劉冠中

(陜西電子409醫(yī)院骨二科，陜西 寶雞 721006)

目的探討應(yīng)用鄰指指固有動脈島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移橋接再植復(fù)雜手指離斷的方法和臨床效果。方法自2009年5月至2011年7月，對11 例擠壓、撕脫手指離斷，離斷手指存在較大面積皮膚軟組織缺損，斷指近端存在一側(cè)或兩側(cè)指固有動脈毀損，近端血管無法吻合再植的斷指，應(yīng)用鄰指指固有動脈島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移橋接再植，以鄰指指固有動脈為軸線，指掌側(cè)總動脈為蒂旋轉(zhuǎn)串聯(lián)重建斷指遠(yuǎn)端血供，同時解決斷指皮膚軟組織缺損的問題。原則上皮瓣遠(yuǎn)端不超過手指中節(jié)中遠(yuǎn)1/3交界處，皮瓣兩側(cè)不超過指掌、背側(cè)中線，皮瓣切取面積1.2 cm×1.5 cm～2.2 cm×2.5 cm。結(jié)果術(shù)后皮瓣及再植手指全部成活，隨訪時間6～12個月，皮瓣外形及彈性良好，患指長度近似原長度。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)7指，良3指，差1指。結(jié)論指固有動脈及掌側(cè)總動脈血管恒定，位置表淺，皮瓣順行旋轉(zhuǎn)，相鄰指血管管徑相匹配，是復(fù)雜斷指再植的有效方法。

島狀皮瓣；斷指；轉(zhuǎn)移；再植術(shù)

隨著我國工業(yè)迅速發(fā)展，手指離斷中30%～40%為擠壓或旋轉(zhuǎn)撕脫離斷，清創(chuàng)后手指斷端均存在不同程度皮膚軟組織缺損及血管缺損。以往大部分采取患指短縮、前臂游離靜脈皮瓣倒置橋接等方法解決，小的缺損上述方法可以解決，若皮膚軟組織缺損較大并斷指近端血管毀損嚴(yán)重，無法行血管橋接，則傳統(tǒng)的方法無法解決。自2009年5月至2011年7月，筆者對11 例擠壓、撕脫手指離斷，離斷手指存在較大面積皮膚軟組織缺損，斷指近端存在一側(cè)或兩側(cè)指固有動脈毀損，近端血管無法吻合再植的斷指，應(yīng)用鄰指指固有動脈島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移橋接再植，11 例斷指及皮瓣均成活，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11 例(11指)，男8 例，女3 例；年齡18～41 歲，平均年齡25 歲。損傷原因：機器絞壓傷9 例，車禍傷2 例。11 例中，示指3 例，中指6 例，環(huán)指2 例。離斷范圍：手指近節(jié)、中節(jié)中段近端的離斷，9指為完全離斷，2指為不完全離斷。11 例斷指清創(chuàng)后近端均存在一側(cè)或兩側(cè)指固有動脈損毀，同時存在較大面積皮膚軟組織缺損，缺損面積范圍1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.2 cm，離斷時間均在3 h以內(nèi)，11 例均為急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上充氣止血帶，以中指中節(jié)近端離斷合并橈側(cè)皮膚軟組織缺損并斷端近端指固有動脈毀損，應(yīng)用示指尺側(cè)指固有動脈島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移橋接再植中指為例。

1.2.1 清創(chuàng) 徹底清除患指失活組織，在8倍顯微鏡下清創(chuàng)，清除斷指遠(yuǎn)端指固有動脈血管直至健康。探查血管管徑大于0.5 mm，找出指背靜脈2～5條，確定離斷遠(yuǎn)端指體能夠再植成活，同法清創(chuàng)近端，探查指固有動脈，若挫傷嚴(yán)重予以結(jié)扎。一一標(biāo)記斷端的血管神經(jīng)備用，咬骨鉗咬除斷端污染骨質(zhì)，將斷指擺成原位狀，用紙片測出缺損范圍及形狀，將斷指遠(yuǎn)端指體置4 ℃冰箱備用。

1.2.2 皮瓣的設(shè)計與切取 選擇示指中節(jié)尺側(cè)作為供區(qū)，以示指尺側(cè)指固有動脈為軸血管，旋轉(zhuǎn)點在指蹼掌側(cè)近端的1.0～1.5 cm(指掌側(cè)總動脈示中指指固有動脈分叉處)。皮瓣位于示指中節(jié)尺側(cè)面，皮瓣遠(yuǎn)端不超過手指中節(jié)中遠(yuǎn)1/3交界處，兩側(cè)不超過指掌、背側(cè)中線，按紙片形狀長寬各放大0.2～0.5 cm。先于皮瓣遠(yuǎn)端切開、分離，找出示指尺側(cè)血管神經(jīng)束，將血管神經(jīng)束向遠(yuǎn)端游離0.5～1.0 cm，指固有神經(jīng)從血管神經(jīng)束中游離出來。切斷指固有動脈并結(jié)扎血管遠(yuǎn)端，再于皮瓣近端切口找出指固有動脈神經(jīng)束，切開皮瓣兩側(cè)，自皮瓣兩側(cè)在腱鞘淺面“會師”法游離皮瓣，游離出指固有神經(jīng)，確保指固有動脈及伴行靜脈包含在皮瓣內(nèi)。自皮瓣近端至手掌旋轉(zhuǎn)點“Z”字型切開皮膚皮下，于手掌旋轉(zhuǎn)點處解剖出指掌側(cè)總動脈示中指指固有動脈分叉點，保留皮瓣蒂寬在0.5 cm以上，游離出指固有神經(jīng)，順行掀起皮瓣，在于旋轉(zhuǎn)點至中指斷端近端橈側(cè)“Z”字型切開皮膚皮下，開放皮下隧道以容納血管蒂，將皮瓣逆時針旋轉(zhuǎn)通過開放隧道至中指橈側(cè)皮膚軟組織缺損處，見皮瓣大小合適，張力正常，于上臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片植于皮瓣供區(qū)。

1.2.3 再植 1.0 mm克氏針貫穿斷指骨折端，若是近節(jié)也可用克氏針交叉固定；若肌腱無缺損，端端kessler法縫合；若部分缺損可采用同側(cè)肢體掌長肌腱移植；若肌腱從近端抽出，屈肌腱可用示指屈指淺肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)，伸肌腱可用示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)。因指固有動脈伴行靜脈管徑約為動脈的1/8～1/10，太細(xì)無法吻合。顯微鏡下于指背選擇2～5條靜脈吻合，吻合指固有神經(jīng)，若缺損可于同側(cè)肢體腕背橈側(cè)取橈淺神經(jīng)移植修復(fù)。將皮瓣移至創(chuàng)面，皮瓣軸心血管指固有動脈與斷指遠(yuǎn)端指固有動脈吻合，若對側(cè)血管神經(jīng)束可吻合，一定要吻合，確保吻合動靜比例為2∶3～2∶5，最少1∶2。再植完畢，包扎，石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理 因再植指遠(yuǎn)端吻合口管徑細(xì)，受術(shù)中血管的牽拉及室內(nèi)溫度低的影響，容易形成血管痙攣、血栓堵塞，故術(shù)后患者患肢制動，燈烤保暖，禁煙，常規(guī)“三抗”(抗感染、抗痙攣、抗凝)治療，若肢指體挫傷重，可加用肝素鈉抗凝，術(shù)后患者臥床可加用通便藥物。術(shù)后2周拆線，4周后去除石膏托，克氏針內(nèi)固定時間根據(jù)病情決定。

2 結(jié) 果

術(shù)后11指及皮瓣全部成活，1 例患指遠(yuǎn)端出現(xiàn)靜脈危象，給其患指遠(yuǎn)端指腹小切口放血、切口肝素鹽水涂抹后患指成活，其余指及皮瓣均未出現(xiàn)動靜脈血管危象，傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6～12個月，皮瓣外形及彈性良好。患指長度近似原長度，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定[1]，優(yōu)7指，良3指，差1指。功能恢復(fù)滿意。

典型病例為一20 歲男性患者，礦井挖煤時被礦車夾傷右手示、環(huán)指，傷后3 h來院。查體見：右手示指近節(jié)背側(cè)僅有0.8 cm皮膚相連，相連皮膚挫傷嚴(yán)重，示指離斷指體干癟，末節(jié)指腹蒼白，毛細(xì)血管反應(yīng)消失。入院診斷為右手示指近節(jié)不全離斷并皮膚軟組織缺損，右環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨開放骨折并甲床損傷。入院后完善常規(guī)檢查，急診在臂叢麻醉下行右示指、環(huán)指清創(chuàng)，中指鄰指指固有動脈島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移橋接離斷示指。術(shù)中清除壞死組織后，示指為完全離斷，且示指近中節(jié)尺側(cè)有1.8 cm×2.0 cm皮膚軟組織缺損，同時伴血管、神經(jīng)缺損。術(shù)后患者患肢制動，燈烤保暖，禁煙，常規(guī)“三抗”(抗感染、抗痙攣、抗凝)治療。術(shù)后2周拆線，4周后去除石膏托，6周后取出克氏針，指導(dǎo)患者患指功能鍛煉。典型病例影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 示指近節(jié)離斷，吻合橈側(cè)血管神經(jīng)束

3 討 論

目前多數(shù)外傷導(dǎo)致的手指離斷均存在皮膚軟組織及血管神經(jīng)的缺損，輕微的大部分都采取患指短縮、靜脈血管移植橋接[2]、前臂游離靜脈皮瓣倒置橋接等方法解決。手術(shù)中會出現(xiàn)吻合血管管徑大小不一，血管斷端需端側(cè)吻合，增加手術(shù)難度，靜脈皮瓣易壞死，手術(shù)繁瑣且美觀性差。但對于皮膚軟組織及血管缺損面積大，同時斷指近端動脈挫傷重，無法吻合，加之手指兩側(cè)血管都損傷時，上述方法將無法解決，大部分手指放棄再植，增加致殘率。

圖2 尺側(cè)近端血管神經(jīng)缺損并軟組織缺損

圖3 中指近中節(jié)切取指動脈島狀皮瓣

圖4 順行掀起皮瓣并旋轉(zhuǎn)至示指進(jìn)行橋接

3.1 本術(shù)式優(yōu)缺點 優(yōu)點：a)解決了離斷手指近端血管挫傷重，無法吻合，也無法橋接的斷指。b)解決了存在一側(cè)或者兩側(cè)較大皮膚軟組織缺損斷指再植的問題，降低了致殘率。c)皮瓣遠(yuǎn)端指固有動脈管徑與斷指遠(yuǎn)端指固有動脈管徑相似，容易吻合，增加了斷指再植成功率。d)相鄰指皮膚質(zhì)地基本一致，橋接再植之后，皮瓣外形、彈性、耐磨程度似原指。e)將組織移植與斷指再植融合在一起，一次性解決了皮膚軟組織及血管缺損的問題。f)此皮瓣軸心血管，蒂部血管恒定，位置表淺，變異少，手術(shù)簡單，療程短，有利于在基層醫(yī)院開展。g)指固有動脈島狀皮瓣內(nèi)存在知名動脈，靜脈回流存“迷宮”途徑和“瓣膜失效”途徑兩種[3]，且蒂部旋轉(zhuǎn)不超過60°，皮瓣容易成活。h)手術(shù)能在一個手術(shù)野、同一個麻醉、同一個止血帶下完成，簡化了手術(shù)過程，縮短了手術(shù)時間。缺點：a)手術(shù)需切斷鄰指一側(cè)指固有動脈及皮膚軟組織，對鄰指創(chuàng)傷較大。b)手術(shù)瘢痕跨指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，對關(guān)節(jié)活動有一定影響。

圖5 橋接完畢示指血運恢復(fù)，供區(qū)植皮

圖6 術(shù)畢患指血運、外形良好

3.2 手術(shù)注意事項 a)徹底清創(chuàng)，顯微鏡探查斷指遠(yuǎn)端動脈管徑大于等于0.5 mm，確定斷指遠(yuǎn)端指體能夠再植。b)皮瓣遠(yuǎn)端預(yù)留血管長度大于等于0.5 cm，皮瓣最遠(yuǎn)端不超過手指中節(jié)中遠(yuǎn)1/3交界處。c)皮瓣的面積要大于創(chuàng)面0.2～0.5 cm，蒂寬大于等于0.5 cm，運用開放隧道轉(zhuǎn)移[4]。d)斷指動靜脈吻合數(shù)比例2∶3～2∶5，最少1∶2。e)修復(fù)離斷范圍：手指近節(jié)、中節(jié)中段近端的離斷，中環(huán)指可延至整個中近節(jié)范圍，拇小指不作為供區(qū)。

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1008-5572(2014)06-0548-04

R616.2

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2013-11-11

張軍(1979- )，男，主治醫(yī)師，陜西電子409醫(yī)院骨二科，721006。