微創與開放跟距關節融合術治療跟距關節炎的比較

王路，程才，李書奎，劉廣飛，李勇，李凌霞

(1.河北滄州市中心醫院骨一科，河北 滄州 061001；2.河北滄州市人民醫院，河北 滄州 061001)

微創與開放跟距關節融合術治療跟距關節炎的比較

王路1，程才1，李書奎1，劉廣飛1，李勇1，李凌霞2

(1.河北滄州市中心醫院骨一科，河北 滄州 061001；2.河北滄州市人民醫院，河北 滄州 061001)

目的對比應用經皮微創空心螺釘跟距關節融合術與傳統開放跟距關節融合術治療跟距關節炎的效果。方法自2007年3月至2012年3月，作者對跟距關節炎需行跟距關節融合術患者應用微創經皮空心螺釘植骨融合術(A組)治療12 例13足，應用踝關節外側“L”形切口跟距關節融合術(B組)治療14 例14足。通過回顧性分析，對比兩種術式手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后足踝功能評估，并統計術后跟距關節融合率。結果26 例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～32個月，平均19.5個月，A組手術所用時間及術中出血量均少于B組；在術后并發癥方面，A組出現1 例跟骨處螺釘尾帽處疼痛，B組2 例出現切口皮膚皮瓣感染或壞死，2 例出現腓骨肌腱卡壓癥狀，1 例出現晚期足外翻畸形致脛神經受壓，出現足內側疼痛；術后足踝功能評分A組優8 例，良3 例；B組優7 例，良4 例；術后兩組患者末次影像學隨訪顯示均得到有效骨性融合，無明顯差異。結論應用微創經皮空心螺釘內固定術行跟距關節融合術治療跟距關節炎，可重建距下關節穩定性，可獲得良好的復位及固定，與傳統術式相比，在保證得到有效的骨性融合前提下，具有手術耗時少、出血少、術后并發癥少等優點。

微創；跟距關節；融合；對比研究

跟骨骨折為高能量骨折，發生率逐年上升，常為跟骨粉碎性骨折或關節內骨折，多累及跟距關節及周圍小關節，跟距關節是全身最復雜的承重關節，如跟骨骨折復位不良，常可導致嚴重的創傷性骨關節炎，對足承重及行走造成極大影響，對于嚴重的創傷性跟距關節炎，常常需要行跟距關節融合術或踝關節融合術以重建跟距關節穩定，減輕疼痛刺激[1]。2007年3月至2012年3月，應用經皮跟骨空心螺釘內固定法及踝關節后外側“L”形切口跟距關節融合術治療創傷性跟距關節炎26 例，現將對比研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26 例患者，男15 例，女11 例；年齡21～68 歲，平均43.1 歲；右足14足，左足13足，其中，由于跟骨骨折、踝關節骨折、距骨骨折導致的創傷性跟距關節炎20 例，退變性骨性跟距關節炎6 例。所有患者就診時主要臨床表現為：踝關節周圍疼痛、跟骨外側疼痛，久站、行走、負重或足內、外翻時疼痛加重，出現踝關節動作無力及跛行。主要體征為：踝關節背伸，跖屈活動角度減小，踝關節內、外翻受限，外踝內前下方局限性壓痛等。影像學主要表現為：跟骨形態不規則或增寬，跟距關節面局部密度增高，B?hler角減小，Gissane角增大。

A組(微創經皮空心螺釘植骨融合術)病例共12 例13足，男7 例，女5 例；年齡22～65 歲，平均年齡44.5 歲；B 組(后外側“L”形切口植骨融合術)病例共14 例14足，男7 例，女7 例；年齡23～68 歲，平均年齡42.9 歲，兩組患者在年齡性別構成、致病原因等方面無統計學差異。

所有患者術前均常規行跟骨側位及軸位X線檢查、CT平掃及三維重建。所有患者由同一組醫生治療，采用椎管內麻醉或神經阻滯麻醉。術前囑患者應用碘伏鹽水足浴3～5次，每次20～30 min，術前30 min預防性應用廣譜抗生素。

1.2 手術方法 A組：麻醉成功后，俯臥位，患肢縛氣囊止血帶，取跟腱外側縱行切口，保護跟腱并將其適度牽向內側，去除部分跗骨竇區域脂肪墊及軟組織，橫行切開跟距關節囊，自后內側顯露跟距關節，觀察跟距關節面畸形及軟骨面破壞情況，用骨刀或者磨鉆處理跟距關節軟骨面，適度向下牽引跟骨，充分暴露跟距關節間隙，并取同側髂骨塊及部分松質骨植于跟距關節中并砸實，部分撐開跟距關節面，在C型臂X線機輔助下，經皮自跟骨結節下方由跟骨向距骨置入1～2枚克氏針，透視見克氏針穿過跟距關節面，并固定植骨塊，未見滑移，位置理想，沿克氏針做小切口并擰入合適長度空心螺釘，充分止血后，負壓引流，加壓包扎。術后不用石膏固定，避免負重8～12周后可扶拐行部分負重功能鍛煉。

B組：麻醉成功后，置健側臥位，切口縱形于跟腱與腓骨長短肌腱之間，橫形于足背皮膚與足底皮膚之交界處略上方，遠端止于跟骰關節，做“L”形弧形切口，全層切開皮膚與皮下組織，應用3枚克氏針非直接接觸技術(分別鉆入腓骨遠端、距骨頸和骰骨)保護下掀起全厚皮瓣，顯露跟骨外側壁、距跟關節和跟骰關節，觀察跟骨情況、跟距關節面退變及破壞情況。如有陳舊跟骨骨折后跟骨外側壁膨隆，適度應用骨刀去除跟骨外側皮質，應用小刮匙刮除殘余距下關節軟骨面至軟骨下骨，然后用電鉆均勻打磨跟距關節面，修整植骨床，取合適大小自體三面皮質髂骨塊植入跟距關節間隙，并適量填塞部分松質碎骨粒，植骨棒壓實，透視見跟骨無內外翻畸形后，沖洗術野，充分止血，放置橡皮下引流，加壓包扎。術后短腿石膏托固定，4～6周后開始在保護下有限的踝關節功能鍛煉，術后12～16周時攝X線或者CT，確認跟距關節內骨小梁通過后可去除石膏固定并部分負重。

1.3 術后處理 A組患者術后即刻進行足趾主被動功能鍛煉，并抬高患者以利于消腫，第3天開始踝關節主被動功能鍛煉，術后8～12周部分負重行走，術后12～16周視CT或者X線復查骨折愈合情況決定何時行完全負重行走。

B組患者術后下肢踝關節中立位(女性患者適度跖屈5°～10°)石膏固定，術后第3天拔除引流管后在石膏托保護下行足趾功能鍛煉，石膏固定4～6周后在有限保護下行踝關節功能鍛煉，術后12～16周拍攝X線或重建CT，如植骨融合良好，可部分負重。

1.4 觀察項目與方法 比較A、B組手術時間、術中出血量、術后并發癥等。其中，術后早期并發癥包括傷口周圍皮膚皮瓣壞死、感染；晚期并發癥主要包括踝關節骨關節炎、植骨畸形融合、足內外翻畸形、肌腱撞擊征等。按照美國足踝醫師協會足與踝關節功能評分(American orthopedic foot and ankle score，AOFAS)標準對術后患者行足踝功能評分，其中90～100為優，75～89為良，50～74為可，小于50分為差，術后根據踝關節矢狀位CT重建觀察距下關節融合情況。

1.5 術后統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，對兩組手術時間、術中出血量、AOFAS評分、融合率等定量資料采用t檢驗，對術后并發癥等定性資料采用卡方檢驗及確切概率法計算，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組均獲得隨訪，隨訪時間10～32個月，平均19.5個月。A組患者平均手術時間及術中出血量均低于B組。A組患者中術后手術切口均愈合良好，未發生皮膚皮瓣壞死、竇道形成及骨髓炎等并發癥出現，1 例患者術后出現跟骨處螺釘尾帽處疼痛，B組患者2 例出現傷口周圍皮膚壞死，2 例患者術后出現腓骨肌腱卡壓癥狀，1 例患者術后出現足外翻畸形致脛神經受壓(見表1)，所有患者經術后隨訪后全部得到骨性融合，所有病例AOFAS評分結果范圍為60～100分，A組平均88.5分，其中優8 例，良3 例，可1 例，優良率為91.7%；B組平均80.1分，其中優7 例，良4 例，可3 例，優良率為70.6%。典型病例影像學資料見圖1～5。

3 討 論

表1 兩組平均手術時間、術中出血量、術后并發癥比較

圖1 跟距關節術前X線片

圖2 術中經皮空心螺釘固定跟距關節

圖3 術后1年取出空心釘后矢狀位CT重建顯示跟距關節融合良好

圖4 術前X線片示跟距關節炎

圖5 術后復查CT示跟距關節融合良好

踝關節扭傷及踝關節關節內骨折較為常見，多累及距下關節和跟骰關節，嚴重的踝關節扭傷后由于周圍的韌帶的破壞，導致踝關節應力多集中在中、后足關節面間，這直接導致了關節面慢性骨軟骨破壞而導致骨關節炎[2]，部分患者早期行切開復位雖可在術中充分調整跟骨力線和恢復關節面的平整，但對于嚴重粉碎性骨折患者，可發生跟骨高度復位不良，即使跟距關節、跟骰關節面骨折塊復位良好，因部分骨碎塊喪失血液供應，附著的關節軟骨變性壞死，也可發生創傷性關節炎。跟骨上部具有前、中、后三個關節面，因其后的關節面面積大，承受大部分體重，故在受到損傷時后關節面最易塌陷，骨折常使跟骨長度縮短、寬度增加、高度減低、距下關節不平整、B?hler角變小、Gissane角變大等解剖關系變化，疾病發展晚期將導致距下關節創傷性關節炎，并且常使患者遺留疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥[3]。

目前對于踝關節創傷性骨關節炎治療方法有很多，主要以關節融合術為主，關節融合術又稱關節固定術、關節成形術，是通過手術將嚴重病變的關節永久骨性融合于功能位，以獲得關節穩定、解除關節疼痛和部分恢復關節的功能[4]。既往距下關節融合術或三關節融合術多采用內固定方式以求得更好的關節穩定性及融合率。既往踝關節或者跟距關節融合手術切口多采用后外側弧形或“L”形切口，切口大、手術時間長、術中需較大范圍剝離，部分患者術后易發生皮膚壞死、切口感染及不愈合等并發癥，局部皮膚攣縮與瘢痕形成，進一步影響后足功能[5]。同時，術中切開后外側關節囊影響了距跟骨的血液供應，術后距骨壞死的風險增高。

傳統雙關節或者三關節融合術是治療踝關節周圍風濕性或者創傷性炎性疾病的經典術式，但是多關節融合術后多會產生由于單一關節不融合而產生的術后并發癥(多由距舟、跟骰關節不愈合所致)[6]，并且，雖然多關節融合有利于融合范圍的穩定，并且符合后足生物力學，但是，研究表明在保證術后融合率的同時，多關節骨性融合術較單一關節融合術加速了踝關節的退變[7]，所以，對于跟距關節炎來講，單一跟距關節融合術較傳統多關節融合術更有優勢。傳統術式術后石膏外固定時間較長，應用經皮空心螺釘固定跟距關節后，術后不需石膏或支具外固定，患足可早期部分負重，有利于骨性融合[8]。由于距下關節的解剖復雜，如果距下關節面臺階或硬化壞死區域位于內側，傳統的外側入路不易顯露，清除全部關節軟骨及軟骨下硬化壞死區域非常困難且耗時。因此，如何減少創傷、減輕對周圍組織的影響、降低并發癥，一直是融合術式改進的方向，另外對于距下關節的重建，維持跟骨的相對高度、B?hler角的恢復、足的橫弓及縱弓的恢復、距下關節面的穩定是決定手術成功的主要因素。

較傳統的切開植骨融合術式相比，經皮空心螺釘內固定術式具有以下優點：a)應用內固定方法，與傳統手術方式比較，跟距關節可以得到更好的早期穩定，有力的維持了跟骨的相對高度，維持了重建距下關節的穩定性，融合率較傳統的融合方式高；b)以往手術方法多為截骨或者植骨內固定方式，本術式采用微創手術方式，小切口暴露跟距關節，利用術中影像監測，經皮空心螺釘內固定，減少了大面積皮瓣的骨膜下剝離，不破壞供應距骨血運的內外側關節囊及跗骨竇內組織，避免了術后距骨壞死的發生，最大程度的減少了皮膚皮瓣壞死的可能；c)本術式采用跟腱旁入路暴露跟距關節，解決了傳統入路對于跟距關節內側暴露及處理困難的問題，術中可以更好的處理跟距關節植骨床，以有利于跟距關節融合；d)本術式采用自跟骨結節上方非負重點處沿跟骨-距舟軸行加壓內固定，為縱行固定，不僅可以穩定B?hler角，而且隨著患者負重功能鍛煉的增加，縱向加壓作用有助于骨性融合；f)目前跟距關節融合多為兩枚或多枚螺釘融合[9，10]，本術式采用單枚螺釘內固定，在降低患者經濟費用的同時也達到了良好的治療效果。

本研究病例數較少，雖然試驗組隨訪所得臨床結果較佳，但不排除行大宗病例實踐后出現單枚螺釘軸向旋轉不穩定、應力過于集中出現斷釘、植骨塊壓實不牢導致不融合等相關并發癥出現，已有學者研究預防螺釘固定后軸向不穩定技術[11]及有利于骨性融合的植骨材料選擇[12]，如何避免相關并發癥出現也是我們繼續研究的方向。

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1008-5572(2014)06-0558-04

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2013-08-22

王路(1983- )，男，主治醫師，河北滄州市中心醫院骨一科，061001。