射頻熱凝聯合臭氧治療盤源性腰痛中期療效觀察

李士學，裴世深，康肖，焦甲勛，刁浩峰，王曉東，張曉強

(河北省衡水市第四人民醫院脊柱科，河北 衡水 053000)

射頻熱凝聯合臭氧治療盤源性腰痛中期療效觀察

李士學，裴世深，康肖，焦甲勛，刁浩峰，王曉東，張曉強

(河北省衡水市第四人民醫院脊柱科，河北 衡水 053000)

目的觀察射頻熱凝聯合臭氧治療椎間盤源性下腰痛的中期療效，并探討MRI在診斷椎間盤源性下腰痛中的應用價值。方法自2008年3月至2012年8月，對診斷為椎間盤源性下腰痛的76 例患者采用射頻熱凝聯合臭氧注射治療，53 例獲得3～4年以上隨訪，并進行回顧性研究。術前定位責任椎間盤主要依靠腰椎MRI，顯示椎間盤退變或同時伴有高信號區(high intensity zone，HIZ)表現，對顯示有退變的椎間盤，在術中進行椎間盤造影，誘發疼痛反應并進行相關的治療。隨訪術后1、2、3、4年患者的視覺模擬疼痛評分(visual analogue scales，VAS)，術前和術后評分對比，觀察疼痛改善情況，同時對MRI上存在椎間盤退變伴有HIZ的椎間盤造影誘發疼痛的陽性率進行統計，用SPSS 10.0統計軟件進行統計學處理。結果術后4年時隨訪到病例53 例，術后隨訪1、2、3、4年的癥狀改善率分別為64.9%、59.7%、62.3%、55.8%，中期疼痛癥狀改善率并沒有明顯下降。結論射頻熱凝聯合臭氧治療盤源性腰痛的中期療效穩定。退變腰椎間盤MRI上的HIZ表現是術前診斷椎間盤源性下腰痛的重要客觀篩選依據。

椎間盤源性腰痛；射頻熱凝；臭氧；中期療效

微創治療椎間盤源性腰痛近期效果良好，然而中遠期療效如何是臨床醫生及廣大患者更為關注的問題。河北省衡水市第四人民醫院自2008年3月至2012年8月采用射頻熱凝聯合臭氧治療椎間盤源性下腰痛患者76 例，對其中53 例進行了3～4年的完整隨訪，現將射頻熱凝聯合臭氧治療椎間盤源性下腰痛患者的中期療效進行總結分析，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76 例椎間盤源性下腰痛患者，均采用椎間盤內射頻熱凝聯合臭氧注射方法治療，到2013年5月總結，共隨訪到53 例患者，能夠隨訪到1年的63 例，2年的71 例，3年的57 例，4年的53 例。通過電話聯系來門診隨訪復查或電話完成問卷評分，完成隨訪的71 例患者中，男性30 例，女性41 例；年齡19～55 歲，平均年齡41 歲。全部患者行盤內射頻熱凝聯合臭氧注射治療，在隨訪患者中共治療82個椎間盤，術中施行經典造影劑歐乃派克椎間盤造影102個椎間盤，對術前腰椎MRI上存在椎間盤退變并伴有高信號區(high intensuty zone，HIZ)的椎間盤，術中椎間盤造影即使疼痛誘發不明顯，也進行盤內射頻熱凝聯合臭氧注射治療。對術前腰椎MRI上存在多個椎間盤退變，并且退變的椎間盤均不伴有HIZ表現，術中施行造影，確認責任椎間盤再進行治療。1.2 病例診斷參照標準 a)下腰痛反復性發作6個月以上病史，疼痛性質以酸脹痛為主，伴有或不伴臀部、大腿上段前外側、后側等處的牽涉痛，尤其久站、久坐或彎腰時腰痛加重；b)腰部查體多無確定的壓痛點，偶有放射痛達臀部，無下肢麻木、無力等神經定位體征；c)X線片無椎體異常及腰椎失穩表現，椎間隙高度不小于正常椎間隙50%，MRI檢查無腰椎間盤巨大突出，但MRI的T2加權信號減低即(黑間盤)，伴有或不伴有腰椎間盤內纖維環后方的HIZ；d)經保守治療效果不滿意，且患者不考慮做椎間盤切除和椎體間融合術。

1.3 排除標準 a)神經官能癥等心理障礙者，或有醫療糾紛傾向者；b)有明顯神經功能損害者；c)凝血功能障礙者；d)椎管狹窄及側隱窩狹窄者；e)拒絕微創治療者，或接受微創治療卻不能接受可能再復發者；f)脊柱畸形、椎體滑脫、腰椎間盤突出癥、創傷、腫瘤、風濕、肌肉韌帶勞損等引起慢性下腰痛的其他病變；g)合并重要器官嚴重疾患，手術有風險者。

1.4 治療方法 對術前腰椎MRI上存在椎間盤退變并伴有HIZ的椎間盤，術中椎間盤造影即使疼痛誘發不明顯，也進行盤內射頻熱凝聯合臭氧注射治療；對術前腰椎MRI上存在多個椎間盤退變，并且退變的椎間盤均不伴有HIZ表現，術中施行歐乃派克造影，確認責任椎間盤再進行治療。患者取俯臥位，腹部墊枕，使下腰部輕度后凸，椎間隙增寬，C型臂X線機透視確定目標椎間盤，做好體表標記，術區常規消毒、鋪無菌巾，穿刺點皮膚及皮下組織用0.5%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉。L2～3、L3～4、L4～5椎間盤穿刺點為椎間隙水平距后正中線旁開8～10 cm，與軀體矢狀面成35°～45°夾角進針；L5S1椎間盤穿刺采用后外側入路針尖方向向足側斜15°～20°自安全三角區進針，或采用后路小關節內側緣入路。對于存在多個椎間盤退變，需要確定責任椎間盤者，先進行椎間盤造影，疼痛誘發陽性后再進行治療。注意穿刺針的位置，側位像使針尖位于椎間隙中后1/3處。沿絕緣穿刺針插入射頻電極，常規神經電生理測試無神經根異常刺激表現后行射頻治療，患者常出現腰腿發熱感，或疼痛誘發。如果患者的下肢燒灼感無法忍受，則進針少許(2 mm)再行射頻。射頻完畢，拔出射頻電極，利用穿刺針通道注入臭氧，臭氧濃度采用45μg/mL，每個椎間盤內注入臭氧氣體15～20 mL，此后再退針至神經根旁，臭氧濃度采用25μg/mL，椎旁及神經根周圍注入臭氧氣體10～25 mL，治療結束后拔出絕緣穿刺針，穿刺點皮膚敷料包扎，術后常規治療。

1.5 療效評價方法及標準 應用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行術前及術后1、2、3、4年療效評分，將疼痛癥狀緩解率作為評價標準，疼痛癥狀緩解率=(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS×100%。

1.6 統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件對統計的數據進行處理。計量統計用t檢驗，計數指標用卡方檢驗處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

在有完整隨訪資料的71名患者的102個退變椎間盤中，其中65個椎間盤退變同時伴HIZ表現，手術過程中造影疼痛誘發陽性符合率46.2%。所有患者術前VAS評分平均7.7分。術后隨訪病例數及疼痛改善率如表1所示，所有患者術中及術后均未見神經損傷、感染等并發癥發生。隨訪1年末時，患者VAS評分平均2.7分，結果較術前明顯降低(P<0.05)。術后2年隨訪時有3 例患者因強體力勞動導致腰椎間盤突出，行開放手術治療，術后4年隨訪，1 例患者胸椎外傷截癱，均未在統計范圍。部分病例因通訊等原因失訪，術后4年與術后1年的疼痛癥狀改善率比較無統計學差異(P>0.05)。

表1 術后隨訪病例數及疼痛改善情況

3 討 論

3.1 椎間盤源性腰痛的機制 狹義的椎間盤源性腰痛是指椎間盤退變后由于壓力增加、炎癥刺激等原因導致其內部疼痛感受器接受疼痛信號后所產生的疼痛；廣義的椎間盤源性腰痛是指由于椎間盤退變或周圍組織繼發病變后刺激其內部或鄰近的疼痛感受器所引起的疼痛，如腰椎間盤突出癥、腰椎退行性骨關節病、腰椎小關節綜合征、腰椎脊神經后支綜合征以及腰椎管狹窄、腰椎失穩等[1]。本節微創治療主要討論的是狹義的椎間盤源性腰痛。目前認為椎間盤退變，盤內結構紊亂，纖維環由內向外出現放射狀裂隙，機械性的壓迫和化學炎癥刺激是導致椎間盤源性疼痛的主要原因，疼痛主要來源于椎間盤內部本身的病變。正常的椎間盤生理負重下不會刺激外部纖維環上的傷害感受神經末梢，一個完整椎間盤承受的負荷被纖維環板層均勻的分散和承擔，但是椎間盤內結構紊亂后，相同的負荷則由較少的幾層沒有破裂的纖維環承擔，因此這些纖維環承受的壓力非常大，最終達到傷害感受器的機械刺激閾值引起疼痛，這時很小的生理性負重就能夠刺激傷害感受器引起腰痛[2]。如果神經末梢被化學致敏，則更易達到機械閾值，引發腰痛。近年來許多研究表明，退變或損傷椎間盤內可釋放大量炎癥介質或化學物質，如腫瘤壞死因子、白介素、一氧化氮、P物質(substance P，SP)等均已在突出的和退變的椎間盤中發現。這些炎癥介質通過裂隙長入椎間盤內的神經纖維，或通過破裂的椎間盤裂隙漏出，對纖維環外部的神經末梢刺激而產生疼痛[3]，并且炎癥介質和因子可能使椎間盤內的神經末梢處于超敏狀態，對機械刺激更加敏感。

3.2 射頻熱凝聯合臭氧治療椎間盤源性下腰痛的療效疊加作用 射頻熱凝術是通過射頻導管針將射頻電流通過毀損電極到達靶點組織，使組織產生局部高溫，起到熱凝的作用。局部熱療使纖維環組織中的膠原纖維收縮，發生再塑形，可能使撕裂處愈合，加強了纖維環的強度及穩定性；另外射頻熱凝的熱能可有去神經化作用，使長入纖維環的神經末梢及分布在纖維環外層的痛覺神經末梢滅活，使之失去接收和傳遞疼痛信號的能力[4]。臭氧氧化作用較強，臭氧氣體盤內注射能迅速氧化髓核內蛋白質多糖并破壞髓核細胞，使蛋白功能喪失，髓核滲透壓降低，水分丟失，近而發生變性、干涸、壞死及萎縮，盤內壓力降低，緩解對椎間盤痛覺感受器的刺激和壓迫。同時臭氧具有抗炎作用，通過刺激機體抗氧化酶的過度表達來中和過量的氧化產物，消除無菌性炎癥，降低炎性物質所致的末梢神經的敏感性。盤外適量注射臭氧可抑制無髓的傷害感受器纖維，激活機體的抗損傷系統，并通過刺激抑制性中間神經元，釋放腦啡肽而起作用，從而達到鎮痛目的[5]。一種疼痛癥狀可以由多種基礎病因導致，治療時針對病因而采取兩種互補的措施，臨床效果明顯提高，此兩種治療措施可采用同一微創工作通道，并不增加患者的創傷及痛苦，便于臨床操作應用。

3.3 椎間盤源性腰痛的診斷及責任間盤的確定 既往關于椎間盤源性腰痛的診斷大多參照了Saal兄弟制定的標準[6]：a)下腰痛持續超過6個月以上，保守治療效果不佳；b)合并下肢痛者，無神經根受壓體征；c)MRI影像學檢查顯示椎間盤退變，無明顯椎間盤突出或脫出，無神經根受壓；d)椎間盤造影顯示間盤結構上有退變，誘發痛與平時疼痛類似或完全一致。筆者在實際治療操作過程中，往往遇到患者的腰痛是一種綜合征，伴隨人們對下腰痛研究的深入，以及微創治療的發展要求，對下腰痛的診斷更加精確化，產生了狹義與廣義的椎間盤源性腰痛之分。廣義的椎間盤源性腰痛單純處理椎間盤是很難達到預期效果的，為此在選擇微創射頻熱凝聯合臭氧治療椎間盤源性下腰痛的病例入選及排除標準上，結合臨床經驗及教訓做了更加詳細的修訂，如前所述，并在臨床治療過程中得以證實。關于責任間盤(導致腰痛的主要間盤)的確定，椎間盤造影的重要性不容忽視，但椎間盤造影檢查因其具有創傷性和感染的危險，以及其判斷標準對患者的主觀感受依賴較大，對其準確性、特異性和并發癥仍存在一定爭議[7，8]。Aprill等[9]1992年首次報告了MRI檢查T2加權像上椎間盤信號降低呈現黑間盤及纖維環后方出現的HIZ與椎間盤造影術陽性有顯著的相關性，提示腰痛是由椎間盤本身病變所引起的，認為HIZ可作為椎間盤源性腰痛的診斷依據。對于中、青年患者，特別是年齡小于45 歲人群，其椎間盤退變程度輕微或呈現正常狀態，如果MRI檢查T2加權像上出現單個椎間盤信號降低呈現黑間盤及后纖維環出現的高信號區，基本可以判斷該間盤即為責任椎間盤[10]。彭寶淦等[11]的研究認為，纖維環后方HIZ是無根性癥狀下腰痛患者疼痛性外纖維環破裂的可靠標志，MRI不能區分在T2加權像上信號減弱的椎間盤是正常老化的椎間盤還是引起疼痛的病理椎間盤，但腰椎MRI的黑間盤、終板的Modic征改變、纖維環后方出現的HIZ與椎間盤源性腰痛存在顯著的相關性，臨床上已被用來作為診斷椎間盤源性腰痛的有用的影像學信號。筆者的經驗與上述研究結果相符合，且對于病史、癥狀體征符合、MRI上存在椎間盤退變伴有HIZ的椎間盤，診斷為椎間盤源性腰痛的患者，即使造影誘發疼痛陰性，射頻熱凝聯合臭氧治療也是有效的。對于存在多個椎間盤退變，未出現纖維環后方的HIZ患者，椎間盤造影可提供診斷線索，同時結合病史等診斷。要對狹義椎間盤源性腰痛的診斷持慎重態度，否則，按狹義椎間盤源性腰痛采取微創治療效果可能不佳。

射頻熱凝聯合臭氧治療椎間盤源性下腰痛的中期療效相對穩定，遠期療效有待評定觀察，可能部分病例仍需要間盤摘除脊柱融合手術治療。評論任何一種方案不是萬能的，需要客觀系統的評價疾病的不同發展階段，及所使用方法的適應證，采取不同的治療方案。射頻熱凝聯合臭氧注射技術符合現代外科微創特點，具有創傷小、不破壞脊柱的穩定性、安全性高、術后恢復快、無瘢痕形成、并發癥少、即使不成功也不影響其他治療等優點。因此，在目前對椎間盤源性腰痛保守治療無效的情況下，不失為治療椎間盤源性腰痛的一種可行方法。椎間盤源性腰痛是一種退行性、勞損性疾病，本研究中能夠配合3～4年隨訪的患者，依從性較強，相對來說，患者遵從醫囑進行腰背肌功能訓練到位，主動配合腰椎保護性功能練習，能夠避免腰椎間盤再損傷，減少疼痛復發，中期隨訪效果相對理想。

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1008-5572(2014)05-0445-03

R681.5+5

：B

2013-11-11

李士學(1978- )，男，主治醫師，河北省衡水市第四人民醫院脊柱科，053000。