卵巢畸胎瘤致膀胱瘺膀胱結(jié)石1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳學(xué)振+朱天波+陳小竹+羅開順

[撞要] 卵巢成熟畸胎穿破膀胱并發(fā)膀胱結(jié)石者較為少見。我院收治1例，由手術(shù)和病理證實(shí)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其診斷治療進(jìn)行臨床分析，提出在診治類似疾病時(shí)應(yīng)充分地完善相關(guān)檢查，提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，以便擬定詳細(xì)的手術(shù)方案，減少探查的損傷，徹底切除病灶，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 畸胎瘤；膀胱結(jié)石；膀胱瘺

[中圖分類號(hào)] R737.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）25-0096-02

卵巢成熟畸胎穿破膀胱并發(fā)膀胱結(jié)石者較為少見。我院收治1例，由手術(shù)和病理證實(shí)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其診斷治療進(jìn)行臨床分析，提出在診治類似疾病時(shí)應(yīng)充分完善相關(guān)檢查，提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，以便擬定詳細(xì)的手術(shù)方案，減少探查的損傷，徹底切除病灶，提高治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，女，58歲。因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛3年，伴尿液渾濁6個(gè)月”于2012年2月2日入院。體檢：營養(yǎng)中等，腹平軟，未及包塊，膀胱區(qū)及左下腹輕壓痛。尿常規(guī)：蛋白2+，白細(xì)胞3+，潛血3+，紅細(xì)胞30個(gè)/μL，白細(xì)胞20個(gè)/μL，普通尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長。血常規(guī)示輕度貧血。B超：膀胱壁毛糙，頂部增厚呈分隔光帶，其內(nèi)顯示多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影，境界清者直徑為3.3cm，膀胱腔內(nèi)顯示細(xì)小密集點(diǎn)狀弱回聲，結(jié)論：慢性膀胱炎聲像；膀胱多發(fā)結(jié)石聲像；膀胱內(nèi)沉積物聲像。X平片示膀胱區(qū)及左上緣多發(fā)不規(guī)則陽性結(jié)石，見圖1。

膀胱鏡檢查見膀胱內(nèi)少量白色絮狀物漂浮，頂壁偏左側(cè)可見約2cm×2cm圓現(xiàn)瘺孔，內(nèi)可見白色不規(guī)則骨骼樣結(jié)石，術(shù)前診斷考慮：①膀胱結(jié)石；②膀胱憩室合并結(jié)石。經(jīng)留置尿管膀胱沖洗抗感染治療1周后尿色轉(zhuǎn)清，復(fù)查尿常規(guī)感染控制良好。在連續(xù)硬膜外麻醉下行膀胱切開取石術(shù)，術(shù)中見膀胱壁厚，尿液渾濁，有大量白色絮狀物，取出膀胱結(jié)石一枚直約3.5cm×2.0cm×2.0cm，左頂壁可見直徑約2.0cm瘺口，呈火山口狀隆起，可觸及尖棱骨樣結(jié)石，直視下切開擴(kuò)大瘺口取出白色、不規(guī)則骨骼樣組織數(shù)塊，與周圍組織廣泛粘連、包裹，滲血較多，并見黃色卵黃樣油脂樣物組織溢出。取出物見圖2。

同時(shí)觸及膀胱外質(zhì)硬腫物，與膀胱左側(cè)壁粘連融合成團(tuán)?？紤]為膀胱外腫塊侵犯膀胱所致，切開腹膜進(jìn)入腹腔探查見腫塊來自于左側(cè)卵巢，直徑約8cm，呈囊實(shí)性，與膀胱頂部融合貫穿形成瘺道，經(jīng)婦科醫(yī)師會(huì)診后考慮為“左側(cè)卵巢畸胎瘤”，連同左側(cè)卵巢及輸卵管、侵犯的膀胱壁及瘺道一并切除，縫合膀胱壁。切除腫塊標(biāo)本見圖3。術(shù)后病檢結(jié)果符合臨床診斷考慮成熟卵巢畸胎瘤，并見牙齒、骨骼等組織，術(shù)后1周愈合出院，隨診2年無復(fù)發(fā)。

2討論

畸胎瘤是來源于生殖細(xì)胞的腫瘤，具有向不同體細(xì)胞分化的潛能。多數(shù)情況下是良性的，但是有惡變傾向，女性卵巢多見，在全部卵巢腫瘤中占1/3左右，在生殖細(xì)胞腫瘤中占95%，與妊娠無關(guān)，可發(fā)生任何年齡的婦女， 20～40歲居多占80%，很少發(fā)生破裂和感染，侵犯膀胱導(dǎo)致膀胱瘺及合并膀胱結(jié)石者臨床少見，近年來少見報(bào)道[1-4]。

卵巢畸胎瘤的臨床表現(xiàn)往往不典型，常由體檢行B超檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)畸胎瘤的不同組織構(gòu)成，聲像圖的表現(xiàn)也不同，多表現(xiàn)為附件區(qū)類圓形混合型回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，邊界清楚，與周圍組織緊鄰，可見強(qiáng)光團(tuán)、強(qiáng)光斑，其內(nèi)可有分隔，多無血流信號(hào)[5]。隨著腫瘤逐漸增大，可出現(xiàn)下腹部疼痛、腹脹不適，與闌尾炎、結(jié)腸炎等癥狀相似，結(jié)合CT、US、MRI檢查特點(diǎn)[6]和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)[7，8]診斷不困難。但是當(dāng)卵巢畸胎瘤侵犯鄰近器官，可導(dǎo)致鄰近器官炎癥粘連、穿孔、形成瘺道、感染、結(jié)石等并發(fā)癥，引起消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等多種多樣的臨床表現(xiàn)多見報(bào)道[9]，根據(jù)病理組織學(xué)類型分為成熟性畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和卵巢甲狀腺腫等[10]。卵巢畸胎瘤通常由2～3個(gè)胚層構(gòu)成，成熟性囊性畸胎瘤表面光滑、包膜完整，直徑10cm左右。囊內(nèi)含有皮脂和毛發(fā)，有時(shí)可見牙齒、骨骼和頭皮構(gòu)成的頭節(jié)，頭節(jié)突向腔內(nèi)為其特征。未成熟畸胎瘤的分化程度不一，顯示了各胚層從未成熟向成熟階段衍化的過程，組織學(xué)形態(tài)從癌到肉瘤，各種成分混雜。含神經(jīng)成分的畸胎瘤歸為未成熟畸胎瘤。本例患者因長期機(jī)械性刺激穿透致膀胱導(dǎo)致膀胱瘺道形成、穿孔、結(jié)石形成，引起泌尿系統(tǒng)的癥狀并以此就診，實(shí)屬罕見，但術(shù)后標(biāo)本病理檢查見牙齒、骨骼、皮脂等組織，隨訪無復(fù)發(fā)屬良性畸胎瘤。

卵巢畸胎瘤的治療以手術(shù)切除為主，可采用開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，其治療效果無顯著性差異[11]，腹腔鏡手術(shù)損傷小，但技術(shù)要求高。治療原則是徹底切除腫瘤及周圍病灶，保留足夠膀胱容量，避免損傷鄰近組織及器官，解除臨床癥狀及防止腫瘤惡變。此病診療的關(guān)鍵是，術(shù)前能夠明確診斷，充分評(píng)估病情，手術(shù)難度及選擇手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵，避免術(shù)中盲目的探查。病理學(xué)檢查明確診斷，指導(dǎo)術(shù)后治療。成熟畸胎瘤組織分化程度高，預(yù)后良好，手術(shù)完整切除能夠降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，不成熟畸胎瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，在手術(shù)完整切除的基礎(chǔ)上輔以化療，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本病例術(shù)后排尿恢復(fù)正常，無尿路刺激癥狀，隨訪2年無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，治療效果滿意。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝慶詳. 卵巢畸胎瘤致膀胱瘺1例[J]. 臨床泌尿外科雜志，2001，16（4）：165.

[2] 楊海，黃裕清. 膀胱左側(cè)卵巢畸胎瘤并膀胱結(jié)石1例[J]. 中華小兒外科雜志，2001，6（3）：152.

[3] 任春霞，孫麗君，楊炳. 卵巢畸胎瘤骨質(zhì)穿透膀胱壁1例報(bào)告[J]. 遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（5）：544-546.

[4] Tandon A，Gulleria K，Gupta S. Mature ovarian dcrmoid cyst invading the urinary bladder[J]. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2010，（6）：751-753.

[5] 穆慶，肇瑩瑩，郭翠珊，等. 卵巢成熟畸胎瘤發(fā)病特點(diǎn)及超聲檢查符合率分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（5）：551-552.

[6] Saba L，Guerriero S，Sulcis R. Mature and immature ovarian teratomas：CT，US and MR imaging characteristics[J]. European Journal of Radiology，2009，（3）：454-463.

[7] 陳晨，李俊東，黃鶴. 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)卵巢成熟、未成熟畸胎瘤的診斷價(jià)值[J]. 癌癥，2008，（1）：92-95.

[8] 周德蘭. 成熟性卵巢畸胎瘤血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的價(jià)值[J]. 江蘇醫(yī)學(xué)，2012，38（24）：3004-3005.

[9] 張紅薇，邵建蘭，王崎. 卵巢畸胎瘤147例超聲診斷及誤診分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2010，10（4）：894-895.

[10] 萬春生. 368例卵巢畸胎瘤臨床病理分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（8）：34-35.

[11] 謝菲. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療卵巢畸胎瘤的臨床效果對(duì)比分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（31）：40-41.

（收稿日期：2014-02-28）endprint

[撞要] 卵巢成熟畸胎穿破膀胱并發(fā)膀胱結(jié)石者較為少見。我院收治1例，由手術(shù)和病理證實(shí)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其診斷治療進(jìn)行臨床分析，提出在診治類似疾病時(shí)應(yīng)充分地完善相關(guān)檢查，提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，以便擬定詳細(xì)的手術(shù)方案，減少探查的損傷，徹底切除病灶，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 畸胎瘤；膀胱結(jié)石；膀胱瘺

[中圖分類號(hào)] R737.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）25-0096-02

卵巢成熟畸胎穿破膀胱并發(fā)膀胱結(jié)石者較為少見。我院收治1例，由手術(shù)和病理證實(shí)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其診斷治療進(jìn)行臨床分析，提出在診治類似疾病時(shí)應(yīng)充分完善相關(guān)檢查，提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，以便擬定詳細(xì)的手術(shù)方案，減少探查的損傷，徹底切除病灶，提高治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，女，58歲。因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛3年，伴尿液渾濁6個(gè)月”于2012年2月2日入院。體檢：營養(yǎng)中等，腹平軟，未及包塊，膀胱區(qū)及左下腹輕壓痛。尿常規(guī)：蛋白2+，白細(xì)胞3+，潛血3+，紅細(xì)胞30個(gè)/μL，白細(xì)胞20個(gè)/μL，普通尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長。血常規(guī)示輕度貧血。B超：膀胱壁毛糙，頂部增厚呈分隔光帶，其內(nèi)顯示多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影，境界清者直徑為3.3cm，膀胱腔內(nèi)顯示細(xì)小密集點(diǎn)狀弱回聲，結(jié)論：慢性膀胱炎聲像；膀胱多發(fā)結(jié)石聲像；膀胱內(nèi)沉積物聲像。X平片示膀胱區(qū)及左上緣多發(fā)不規(guī)則陽性結(jié)石，見圖1。

膀胱鏡檢查見膀胱內(nèi)少量白色絮狀物漂浮，頂壁偏左側(cè)可見約2cm×2cm圓現(xiàn)瘺孔，內(nèi)可見白色不規(guī)則骨骼樣結(jié)石，術(shù)前診斷考慮：①膀胱結(jié)石；②膀胱憩室合并結(jié)石。經(jīng)留置尿管膀胱沖洗抗感染治療1周后尿色轉(zhuǎn)清，復(fù)查尿常規(guī)感染控制良好。在連續(xù)硬膜外麻醉下行膀胱切開取石術(shù)，術(shù)中見膀胱壁厚，尿液渾濁，有大量白色絮狀物，取出膀胱結(jié)石一枚直約3.5cm×2.0cm×2.0cm，左頂壁可見直徑約2.0cm瘺口，呈火山口狀隆起，可觸及尖棱骨樣結(jié)石，直視下切開擴(kuò)大瘺口取出白色、不規(guī)則骨骼樣組織數(shù)塊，與周圍組織廣泛粘連、包裹，滲血較多，并見黃色卵黃樣油脂樣物組織溢出。取出物見圖2。

同時(shí)觸及膀胱外質(zhì)硬腫物，與膀胱左側(cè)壁粘連融合成團(tuán)?？紤]為膀胱外腫塊侵犯膀胱所致，切開腹膜進(jìn)入腹腔探查見腫塊來自于左側(cè)卵巢，直徑約8cm，呈囊實(shí)性，與膀胱頂部融合貫穿形成瘺道，經(jīng)婦科醫(yī)師會(huì)診后考慮為“左側(cè)卵巢畸胎瘤”，連同左側(cè)卵巢及輸卵管、侵犯的膀胱壁及瘺道一并切除，縫合膀胱壁。切除腫塊標(biāo)本見圖3。術(shù)后病檢結(jié)果符合臨床診斷考慮成熟卵巢畸胎瘤，并見牙齒、骨骼等組織，術(shù)后1周愈合出院，隨診2年無復(fù)發(fā)。

2討論

畸胎瘤是來源于生殖細(xì)胞的腫瘤，具有向不同體細(xì)胞分化的潛能。多數(shù)情況下是良性的，但是有惡變傾向，女性卵巢多見，在全部卵巢腫瘤中占1/3左右，在生殖細(xì)胞腫瘤中占95%，與妊娠無關(guān)，可發(fā)生任何年齡的婦女， 20～40歲居多占80%，很少發(fā)生破裂和感染，侵犯膀胱導(dǎo)致膀胱瘺及合并膀胱結(jié)石者臨床少見，近年來少見報(bào)道[1-4]。

卵巢畸胎瘤的臨床表現(xiàn)往往不典型，常由體檢行B超檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)畸胎瘤的不同組織構(gòu)成，聲像圖的表現(xiàn)也不同，多表現(xiàn)為附件區(qū)類圓形混合型回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，邊界清楚，與周圍組織緊鄰，可見強(qiáng)光團(tuán)、強(qiáng)光斑，其內(nèi)可有分隔，多無血流信號(hào)[5]。隨著腫瘤逐漸增大，可出現(xiàn)下腹部疼痛、腹脹不適，與闌尾炎、結(jié)腸炎等癥狀相似，結(jié)合CT、US、MRI檢查特點(diǎn)[6]和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)[7，8]診斷不困難。但是當(dāng)卵巢畸胎瘤侵犯鄰近器官，可導(dǎo)致鄰近器官炎癥粘連、穿孔、形成瘺道、感染、結(jié)石等并發(fā)癥，引起消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等多種多樣的臨床表現(xiàn)多見報(bào)道[9]，根據(jù)病理組織學(xué)類型分為成熟性畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和卵巢甲狀腺腫等[10]。卵巢畸胎瘤通常由2～3個(gè)胚層構(gòu)成，成熟性囊性畸胎瘤表面光滑、包膜完整，直徑10cm左右。囊內(nèi)含有皮脂和毛發(fā)，有時(shí)可見牙齒、骨骼和頭皮構(gòu)成的頭節(jié)，頭節(jié)突向腔內(nèi)為其特征。未成熟畸胎瘤的分化程度不一，顯示了各胚層從未成熟向成熟階段衍化的過程，組織學(xué)形態(tài)從癌到肉瘤，各種成分混雜。含神經(jīng)成分的畸胎瘤歸為未成熟畸胎瘤。本例患者因長期機(jī)械性刺激穿透致膀胱導(dǎo)致膀胱瘺道形成、穿孔、結(jié)石形成，引起泌尿系統(tǒng)的癥狀并以此就診，實(shí)屬罕見，但術(shù)后標(biāo)本病理檢查見牙齒、骨骼、皮脂等組織，隨訪無復(fù)發(fā)屬良性畸胎瘤。

卵巢畸胎瘤的治療以手術(shù)切除為主，可采用開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，其治療效果無顯著性差異[11]，腹腔鏡手術(shù)損傷小，但技術(shù)要求高。治療原則是徹底切除腫瘤及周圍病灶，保留足夠膀胱容量，避免損傷鄰近組織及器官，解除臨床癥狀及防止腫瘤惡變。此病診療的關(guān)鍵是，術(shù)前能夠明確診斷，充分評(píng)估病情，手術(shù)難度及選擇手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵，避免術(shù)中盲目的探查。病理學(xué)檢查明確診斷，指導(dǎo)術(shù)后治療。成熟畸胎瘤組織分化程度高，預(yù)后良好，手術(shù)完整切除能夠降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，不成熟畸胎瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，在手術(shù)完整切除的基礎(chǔ)上輔以化療，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本病例術(shù)后排尿恢復(fù)正常，無尿路刺激癥狀，隨訪2年無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，治療效果滿意。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝慶詳. 卵巢畸胎瘤致膀胱瘺1例[J]. 臨床泌尿外科雜志，2001，16（4）：165.

[2] 楊海，黃裕清. 膀胱左側(cè)卵巢畸胎瘤并膀胱結(jié)石1例[J]. 中華小兒外科雜志，2001，6（3）：152.

[3] 任春霞，孫麗君，楊炳. 卵巢畸胎瘤骨質(zhì)穿透膀胱壁1例報(bào)告[J]. 遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（5）：544-546.

[4] Tandon A，Gulleria K，Gupta S. Mature ovarian dcrmoid cyst invading the urinary bladder[J]. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2010，（6）：751-753.

[5] 穆慶，肇瑩瑩，郭翠珊，等. 卵巢成熟畸胎瘤發(fā)病特點(diǎn)及超聲檢查符合率分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（5）：551-552.

[6] Saba L，Guerriero S，Sulcis R. Mature and immature ovarian teratomas：CT，US and MR imaging characteristics[J]. European Journal of Radiology，2009，（3）：454-463.

[7] 陳晨，李俊東，黃鶴. 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)卵巢成熟、未成熟畸胎瘤的診斷價(jià)值[J]. 癌癥，2008，（1）：92-95.

[8] 周德蘭. 成熟性卵巢畸胎瘤血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的價(jià)值[J]. 江蘇醫(yī)學(xué)，2012，38（24）：3004-3005.

[9] 張紅薇，邵建蘭，王崎. 卵巢畸胎瘤147例超聲診斷及誤診分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2010，10（4）：894-895.

[10] 萬春生. 368例卵巢畸胎瘤臨床病理分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（8）：34-35.

[11] 謝菲. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療卵巢畸胎瘤的臨床效果對(duì)比分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（31）：40-41.

（收稿日期：2014-02-28）endprint

[撞要] 卵巢成熟畸胎穿破膀胱并發(fā)膀胱結(jié)石者較為少見。我院收治1例，由手術(shù)和病理證實(shí)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其診斷治療進(jìn)行臨床分析，提出在診治類似疾病時(shí)應(yīng)充分地完善相關(guān)檢查，提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，以便擬定詳細(xì)的手術(shù)方案，減少探查的損傷，徹底切除病灶，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 畸胎瘤；膀胱結(jié)石；膀胱瘺

[中圖分類號(hào)] R737.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）25-0096-02

卵巢成熟畸胎穿破膀胱并發(fā)膀胱結(jié)石者較為少見。我院收治1例，由手術(shù)和病理證實(shí)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其診斷治療進(jìn)行臨床分析，提出在診治類似疾病時(shí)應(yīng)充分完善相關(guān)檢查，提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，以便擬定詳細(xì)的手術(shù)方案，減少探查的損傷，徹底切除病灶，提高治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，女，58歲。因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛3年，伴尿液渾濁6個(gè)月”于2012年2月2日入院。體檢：營養(yǎng)中等，腹平軟，未及包塊，膀胱區(qū)及左下腹輕壓痛。尿常規(guī)：蛋白2+，白細(xì)胞3+，潛血3+，紅細(xì)胞30個(gè)/μL，白細(xì)胞20個(gè)/μL，普通尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長。血常規(guī)示輕度貧血。B超：膀胱壁毛糙，頂部增厚呈分隔光帶，其內(nèi)顯示多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影，境界清者直徑為3.3cm，膀胱腔內(nèi)顯示細(xì)小密集點(diǎn)狀弱回聲，結(jié)論：慢性膀胱炎聲像；膀胱多發(fā)結(jié)石聲像；膀胱內(nèi)沉積物聲像。X平片示膀胱區(qū)及左上緣多發(fā)不規(guī)則陽性結(jié)石，見圖1。

膀胱鏡檢查見膀胱內(nèi)少量白色絮狀物漂浮，頂壁偏左側(cè)可見約2cm×2cm圓現(xiàn)瘺孔，內(nèi)可見白色不規(guī)則骨骼樣結(jié)石，術(shù)前診斷考慮：①膀胱結(jié)石；②膀胱憩室合并結(jié)石。經(jīng)留置尿管膀胱沖洗抗感染治療1周后尿色轉(zhuǎn)清，復(fù)查尿常規(guī)感染控制良好。在連續(xù)硬膜外麻醉下行膀胱切開取石術(shù)，術(shù)中見膀胱壁厚，尿液渾濁，有大量白色絮狀物，取出膀胱結(jié)石一枚直約3.5cm×2.0cm×2.0cm，左頂壁可見直徑約2.0cm瘺口，呈火山口狀隆起，可觸及尖棱骨樣結(jié)石，直視下切開擴(kuò)大瘺口取出白色、不規(guī)則骨骼樣組織數(shù)塊，與周圍組織廣泛粘連、包裹，滲血較多，并見黃色卵黃樣油脂樣物組織溢出。取出物見圖2。

同時(shí)觸及膀胱外質(zhì)硬腫物，與膀胱左側(cè)壁粘連融合成團(tuán)?？紤]為膀胱外腫塊侵犯膀胱所致，切開腹膜進(jìn)入腹腔探查見腫塊來自于左側(cè)卵巢，直徑約8cm，呈囊實(shí)性，與膀胱頂部融合貫穿形成瘺道，經(jīng)婦科醫(yī)師會(huì)診后考慮為“左側(cè)卵巢畸胎瘤”，連同左側(cè)卵巢及輸卵管、侵犯的膀胱壁及瘺道一并切除，縫合膀胱壁。切除腫塊標(biāo)本見圖3。術(shù)后病檢結(jié)果符合臨床診斷考慮成熟卵巢畸胎瘤，并見牙齒、骨骼等組織，術(shù)后1周愈合出院，隨診2年無復(fù)發(fā)。

2討論

畸胎瘤是來源于生殖細(xì)胞的腫瘤，具有向不同體細(xì)胞分化的潛能。多數(shù)情況下是良性的，但是有惡變傾向，女性卵巢多見，在全部卵巢腫瘤中占1/3左右，在生殖細(xì)胞腫瘤中占95%，與妊娠無關(guān)，可發(fā)生任何年齡的婦女， 20～40歲居多占80%，很少發(fā)生破裂和感染，侵犯膀胱導(dǎo)致膀胱瘺及合并膀胱結(jié)石者臨床少見，近年來少見報(bào)道[1-4]。

卵巢畸胎瘤的臨床表現(xiàn)往往不典型，常由體檢行B超檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)畸胎瘤的不同組織構(gòu)成，聲像圖的表現(xiàn)也不同，多表現(xiàn)為附件區(qū)類圓形混合型回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，邊界清楚，與周圍組織緊鄰，可見強(qiáng)光團(tuán)、強(qiáng)光斑，其內(nèi)可有分隔，多無血流信號(hào)[5]。隨著腫瘤逐漸增大，可出現(xiàn)下腹部疼痛、腹脹不適，與闌尾炎、結(jié)腸炎等癥狀相似，結(jié)合CT、US、MRI檢查特點(diǎn)[6]和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)[7，8]診斷不困難。但是當(dāng)卵巢畸胎瘤侵犯鄰近器官，可導(dǎo)致鄰近器官炎癥粘連、穿孔、形成瘺道、感染、結(jié)石等并發(fā)癥，引起消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等多種多樣的臨床表現(xiàn)多見報(bào)道[9]，根據(jù)病理組織學(xué)類型分為成熟性畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和卵巢甲狀腺腫等[10]。卵巢畸胎瘤通常由2～3個(gè)胚層構(gòu)成，成熟性囊性畸胎瘤表面光滑、包膜完整，直徑10cm左右。囊內(nèi)含有皮脂和毛發(fā)，有時(shí)可見牙齒、骨骼和頭皮構(gòu)成的頭節(jié)，頭節(jié)突向腔內(nèi)為其特征。未成熟畸胎瘤的分化程度不一，顯示了各胚層從未成熟向成熟階段衍化的過程，組織學(xué)形態(tài)從癌到肉瘤，各種成分混雜。含神經(jīng)成分的畸胎瘤歸為未成熟畸胎瘤。本例患者因長期機(jī)械性刺激穿透致膀胱導(dǎo)致膀胱瘺道形成、穿孔、結(jié)石形成，引起泌尿系統(tǒng)的癥狀并以此就診，實(shí)屬罕見，但術(shù)后標(biāo)本病理檢查見牙齒、骨骼、皮脂等組織，隨訪無復(fù)發(fā)屬良性畸胎瘤。

卵巢畸胎瘤的治療以手術(shù)切除為主，可采用開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，其治療效果無顯著性差異[11]，腹腔鏡手術(shù)損傷小，但技術(shù)要求高。治療原則是徹底切除腫瘤及周圍病灶，保留足夠膀胱容量，避免損傷鄰近組織及器官，解除臨床癥狀及防止腫瘤惡變。此病診療的關(guān)鍵是，術(shù)前能夠明確診斷，充分評(píng)估病情，手術(shù)難度及選擇手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵，避免術(shù)中盲目的探查。病理學(xué)檢查明確診斷，指導(dǎo)術(shù)后治療。成熟畸胎瘤組織分化程度高，預(yù)后良好，手術(shù)完整切除能夠降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，不成熟畸胎瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，在手術(shù)完整切除的基礎(chǔ)上輔以化療，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本病例術(shù)后排尿恢復(fù)正常，無尿路刺激癥狀，隨訪2年無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，治療效果滿意。

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（收稿日期：2014-02-28）endprint