孤立性肺結節的微創化診治經驗

鄭春輝+許詠冬+章響艷

[摘要] 目的 通過分析孤立性肺結節（solitary pulmonary nodules，SPN）患者的診療過程，總結SPN微創化診治模式的建立。方法 對健康體檢或臨床檢查發現的68例SPN患者進行程序化微創診治，分析診治過程。結果 68例SPN患者經CT定位肺穿刺活檢證實為肺惡性腫瘤的13例（19.1%）。胸腔鏡肺結節切除證實為肺惡性腫瘤的2 例（2.9%）。胸腔鏡肺葉切除術16 例，其中淋巴結清掃15例，術中出血50～800（344.7±222.5）mL，術后住院時間8～18（11.9±2.9）d，胸腔閉式引流管留置時間3～8（4.9±1.7）d；單純胸腔鏡肺結節切除術9 例，術中出血30～200（90.3±54.3）mL，術后住院時間5～19（9.1±4.2）d，胸腔閉式引流管留置時間1～16（4.3±4.6）d。 結論 微創化診治相較傳統診療方式有其優點存在，是治療SPN的趨勢。但目前尚無普遍共識，需要建立程序化的微創診治模式。

[關鍵詞] 孤立性肺結節；微創；早期肺癌；胸腔鏡肺葉切除術

[中圖分類號] R816.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0125-03

孤立性肺結節（solitary pulmonary nodules，SPN）指位于肺實質內、直徑≤30 mm、不伴肺不張或淋巴結腫大、在影像學上無典型特點的孤立性、結節性病變，多于體檢或其他疾病檢查時發現，患者無其他肺部病變相對應的癥狀和體征[1]。統計發現40%～50%的SPN屬于早期肺癌[2]，且結節越大惡性可能越高[3]。因患者因素、醫師因素等有較高的診治延誤率[7]，影響患者生存率。提高SPN的診治能力成為提高肺癌患者生存率的關鍵。CT定位下穿刺技術及電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）的發展，為SPN的早期診治提供手段。

1資料與方法

1.1 臨床資料

我院2011 年12 月～2014 年2 月在健康體檢或臨床檢查發現的SPN患者68 例，男43 例，女25 例，年齡26～83（60.2±14.5）歲，行CT定位下經皮肺穿刺活檢。穿刺病理提示：肺腺癌8 例，鱗癌3例，類癌1 例，小細胞癌1 例，良性病變55 例。手術方式：胸腔鏡肺葉切除術16 例（其中肺結節切除證實為惡性腫瘤2 例，穿刺結果為惡性腫瘤13 例，右肺中葉硬化性血管瘤1 例），15例行淋巴結清掃；16例肺葉切除患者中有1例術前穿刺病理為肺類癌而術后常規病理為硬化性血管瘤；1例右肺中葉硬化性血管瘤行肺葉切除術；單純胸腔鏡肺結節切除術9 例，其余隨訪觀察。

1.2 方法

對68例SPN患者進行程序化的微創診治。先行CT定位下經皮肺穿刺活檢術：患者取健側臥位，CT掃描柵欄定位肺結節，設定穿刺位置、方向、深度，以2%利多卡因沿定位點浸潤麻醉，再次CT掃描定位，18G穿刺針抽取肺組織條，共抽取2條，標本固定送檢細胞病理、組織病理。不在肺表面且直徑<1cm 及考慮在胸腔鏡下尋找困難的SPN，穿刺結果為良性而臨床高度懷疑惡性擬行胸腔鏡肺結節切除術前行CT 引導下hook-wire 穿刺等方法予以協助定位。

胸腔鏡肺結節切除術：穿刺病理提示為良性而臨床高度懷疑惡性的病例，行胸腔鏡肺結節切除術。體位及切口選取同胸腔鏡肺葉切除術。距肺結節邊緣1～2 cm切除肺結節，使用標本袋從操作孔取出，送快速病理檢查。若報告為肺惡性腫瘤，進一步行胸腔鏡肺癌根治術。

胸腔鏡肺葉切除術：經CT定位下肺穿刺活檢確診為肺惡性腫瘤的行胸腔鏡肺癌根治術。采用健側臥位，雙腔氣管內插管全身麻醉，單肺通氣。觀察孔取腋中線第7 或8 肋間，切口長度1.5 cm；主操作孔取腋前線第4 或5 肋間，切開長度4～5 cm，切口保護，不放置肋骨牽開器。輔助操作孔取肩胛下角線第7 或8 肋間。自觀察孔置入30°鏡，觀察胸腔內情況后制作操作孔及輔助操作孔，超聲刀及電鉤切斷下肺韌帶；切開肺門縱隔胸膜；肺門結構切除順序通常為靜脈-動脈-支氣管，但程式不固定，當肺裂分化不全、肺裂內分離肺動脈困難時，可采用逆行切除；上葉、中葉病變由前肺門至后肺門順序切除，下肺由下至上順序切除下肺靜脈、下葉支氣管、下肺基底段及背段動脈。縱隔淋巴結清掃：右側清掃2、3、4、7、8、9、10組淋巴結；左側清掃3、5、6、7、8、9、10組淋巴結。切除肺葉用標本袋從操作孔取出。

2 結果

CT定位下經皮肺穿刺活檢術68 例，術后發生氣胸12例，9例少量氣胸自行吸收，3例中等量以上氣胸經胸腔閉式引流后好轉，無大量血胸發生。胸腔鏡下肺葉切除術16 例，術中出血50～800（344.7±222.5）mL，術后住院時間8～18（11.9±2.9）d，胸腔閉式引流管留置時間3～8（4.9±1.7）d；單純胸腔鏡下肺結節切除術9 例，術中出血30～200（90.3±54.3）mL，術后住院時間5～19（9.1±4.2）d，胸腔閉式引流管留置時間1～16（4.3±4.6）d。全組胸腔粘連者（范圍超過50%）4 例，胸腔鏡下完成粘連分離，再行肺葉切除手術。肺葉切除術后，均使用靜脈鎮痛泵2 d，使用頭孢二代抗生素或頭孢曲松靜脈注射預防感染，無嚴重并發癥發生。1例術前穿刺病理診斷為類癌的患者行胸腔鏡左上肺葉切除術，常規病理回報為硬化性血管瘤。1例右肺中葉硬化性血管瘤患者因右肺中葉體積小，行右肺中葉切除術。1例肺結節切除術后肺斷面漏氣>10 d，行胸腔鏡手術修補肺漏口。全組患者無圍術期死亡，均順利出院。

通過分析診療過程，總結SPN患者的微創化診治模式，見圖1。

3 討論

早期肺癌的5年生存率較為理想，所以早發現、早診斷、早治療是提高肺癌患者生存率的關鍵。隨著患者對醫療質量的要求提高以及手術技術的進步，肺癌的診斷及手術治療現在漸趨微創化。此項研究通過對SPN患者進行程序性微創診治，嘗試建立SPN的微創化診治模式。endprint

SPN迄今尚無普遍共識的診斷程序和管理處置指南。VATS日益增多，但各單位在實際工作中診療程序不一，存在過度開展胸腔鏡肺結節切除術。胸腔鏡肺結節切除術雖無一般嚴重并發癥發生，但相比CT定位下經皮肺穿刺活檢術，其需全身麻醉，住院時間長，創傷較大，且醫療費用也較高。目前經皮肺穿刺活檢的診斷準確率已達82%～95%[4-6]，相比于單純根據隨訪、影像學表現等判斷良惡性具有一定優勢。我們建議在SPN患者的診斷過程中首選CT定位下肺穿刺活檢術。

CT定位下肺穿刺活檢術創傷小，住院周期短，可取得組織病理，已成為SPN的一項有效診斷手段。本組患者在穿刺操作后均留院觀察1 d，觀察有無血氣胸等發生。若術后出現血氣胸等并發癥，予以胸腔閉式引流術、止血藥物治療等處理，若出血等無法控制時，進一步行胸腔鏡下手術或開放手術處理并發癥。本組少數病例在穿刺后出現血氣胸表現，經胸腔閉式引流術等處理后，均康復。由于所取組織較少，經皮肺穿刺活檢術也存在一定的假陰性。本組假陰性病例2例（占穿刺陰性結果的 3.6%）。穿刺病理良性而臨床高度懷疑為惡性腫瘤的病例應再行胸腔鏡肺結節切除術進行活檢。對穿刺病理良性的患者，隨訪觀察3、6、12、24個月[7，8]，若進展或內科治療無效，則行胸腔鏡肺結節切除術及胸腔鏡肺葉切除術。

相較我院其余胸腔鏡肺葉切除術的患者，本組行胸腔鏡肺葉切除術的SPN患者中無中轉開胸發生，可能因為SPN患者淋巴結侵犯周圍結構的幾率較小。胸腔鏡肺葉切除術的肺腫塊病例則會因肺葉體積過大影響術野暴露、淋巴結腫大粘連及周圍侵犯等造成術中大出血或無法分離。

對適合VATS的SPN患者，我們優先考慮VATS。單中心大樣本回顧性分析[9]、 多中心薈萃分析[10]均顯示胸腔鏡肺葉切除術在手術安全性、有效性、根治性方面與傳統開胸手術相比較均無顯著性差異，而具有創傷小、術后并發癥少、恢復快的特點。我們發現，只要不是廣泛致密的胸腔粘連，在胸腔鏡下處理粘連不是問題，反而較開放手術更直觀，止血更確切。但在胸腔鏡操作時，不宜多度夾持、牽拉正常肺組織，以免增加術后肺水腫、肺部感染等發生。肺結節切除邊緣不宜離病灶過近，應離結節邊緣1～2 cm，以免擠壓腫瘤。術后麻醉復蘇時，機械通氣潮氣量應在（6～10） mL/kg，肺氣腫患者可適當增加潮氣量，但不應超過（10～12）mL/kg[11]，以免造成肺切緣撕裂。同時，建議肺氣腫患者在切割時使用滌綸墊片予以切緣加固。本組中1例胸腔鏡肺結節切除術后出現長期肺漏氣，經修補手術證實肺切緣撕裂，考慮麻醉復蘇時潮氣量過大。

因此，對于SPN患者，可先選用創傷小的CT定位下肺穿刺活檢術，明確病理后進一步確定是否行胸腔鏡肺癌根治術或胸腔鏡肺結節切除術。當然，受我院規模限制，該診療程序中的病例篩選、穿刺病理良性患者的隨訪時限等還需大的醫療中心論證。

[參考文獻]

[1] Austin JH. The incidental small pulmonary nodule and the Fleischner criteria 5 years later：Have we learned anything more[J]. J Thora Imaging，2011，26（2）：88-89.

[2] Prisadov GC，Wallimann H，Welcker K. Our experience in the diagnostic and therapy of patients with solitary peripheral lung tumours[J]. Folia Med（Plovdiv），2011，53（1）：47-52.

[3] 楊德松，李運，劉軍，等. 孤立性肺結節直徑大小與臨床及病理關系的初步研究[J]. 中國肺癌雜志，2010，13（6）：607-611.

[4] Lima CD，Nunes RA，Saito EH，et a1. Results and complicat ions of CT-guided transthoracic fine-needle aspiration biopsy of pulmonary lesions[J]. J Bras Pneumol，2011，37（2）：209-216.

[5] 田葵，沙晉璐，余輝山，等. 低劑量CT引導下肺穿刺活檢的臨床應用價值評估[J]. 中國防癆雜志，2013，35（2）：111-115.

[6] 莫春明. CT引導下經皮肺穿刺活檢術影響因素分析[J].中外醫學研究，2013，11（14）：51-52.

[7] 黃宇清，楊德松，王俊，等. 162例表現為孤立性肺結節的肺癌延誤診治的臨床分析[J]. 中華胸心血管外科雜志，2012，28（7）：390-393.

[8] 韓寶惠，藤家俊. 肺部孤立小結節的診治及隨訪共識（2013年，上海）[J]. 上海醫學，2013，36（5）：385-386.

[9] Robert JM，Ward Houck，Clark BF，et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy：Experience with 1，100 cases[J]. Ann Thorac Surgy，2006，81（2）：421-425.

[10] Scott J，James E，Thomas A，et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy：Report of CALGB 399802-A prospec tive，multi：Institution feasibility study[J]. J Clin Oncol，2007，25（31）：4993-4997.

[11] 唐際富，韋鳴，廖勇，等. 肺切除術后機械通氣的應用[J].檢驗醫學與臨床，2010，7（14）：1480-1481.

（收稿日期：2014-03-26）endprint